Escalade

397 mots 2 pages
RENNES EVASION NATURE
35E rue Jean-Marie Huchet, 35000 RENNES Web : http://renevanat.fr Mail : renevanat@gmail.com

Fiche d’adhésion 2011 - 2012
COORDONNEES PERSONNELLES
Nom (*) : Prénom (*) : Adresse (*) : PHOTO Code postal (*) : Téléphone : Mail (pour recevoir les infos) : Ville (*) : Date de naissance (*) :

(*) : champs obligatoires

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Personne à prévenir en cas d’urgence : Nom : Informations médicales utiles : Téléphone :

ACTIVITE DE PRATIQUE REGULIERE
Escalade Kayak débutant débutant initié initié Passeport : Pagaie Mer : Pagaie Eaux Vives : Pagaie Eaux Calmes :

ADHESION REN
Je demande mon adhésion comme membre « actif » à Rennes Evasion Nature. Je déclare : - Avoir pris connaissance et accepter les statuts et le règlement intérieur de l’association et m’engage à m’y conformer, - Avoir pris connaissance des garanties optionnelles accordées par la licence-assurance, - Accepter que REN publie les photos des activités pour sa communication. A , le Signature :

AUCUN REMBOURSEMENT D’INSCRIPTION NE SERA ACCEPTE

RENNES EVASION NATURE
35E rue Jean-Marie Huchet, 35000 RENNES Web : http://renevanat.fr Mail : renevanat@gmail.com

Fiche d’adhésion 2011 - 2012
A T T E S T A T I O N K A Y A K (uniquement pour les personnes majeures)
Je soussigné(e) certifie sur l’honneur savoir nager 50 m. A , le Signature :

A U T O R I S A T I O N P A R E N T A L E (uniquement pour les personnes mineures)
Je soussigné(e) demeurant à déclare expressément autoriser mon enfant, à participer aux activités de l’association et autorise mon enfant à quitter seul les lieux d’activités à la fin de chaque séance. A , le Signature :

COMMENT AVEZ-VOUS CONNU REN ?
Internet, presse Portes ouvertes Bouche à oreille Autres :

PIECES A FOURNIR
1 chèque à l’ordre de Rennes Evasion Nature. Tarifs des cotisations : Licence FFEPMM (Sport pour tous) Licence FFME (Montagne-escalade) Licence FFCK (Canoë-kayak) Jeune (- de 18 ans) : 125 € Jeune

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