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Formulaire RSA

2719 mots 11 pages
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Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Vous-même
Madame

logo CG
18 X 34 maxi

xxxxx*xx

Art. L 262-1 du code de l’action sociale et des familles

Votre Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)
Monsieur

Madame

Monsieur

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom d’usage s’il y a lieu : ___________________________________

Nom d’usage s’il y a lieu : ___________________________________

(du conjoint, ex-conjoint, père et/ou mère)

(du conjoint, ex-conjoint, père et/ou mère)

Prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : ________________________
Date de naissance :
Pays de naissance : ___________________________________
Commune : _______________________Département :
Nationalité :
Française
EEE* ou Suisse
Autre

Prénoms (dans l’ordre de l’état civil): _________________________
Date de naissance :
Pays de naissance :____________________________________
Commune : _______________________Département :
Nationalité :
Française
EEE* ou Suisse
Autre

* Voir liste des pays en dernière page

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Date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger

Date d’entrée en France si il(elle) résidait à l’étranger

Numéro de sécurité sociale :

Numéro de sécurité sociale :

Etes-vous inscrit(e) à la Caf/MSA de votre département de résidence ?

Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf/MSA de son département de résidence ?

oui non N° allocataire : ______________________________________
Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous été inscrit(e) à un autre organisme ? oui à la Caf
MSA
Autre non dans le département

oui non N° allocataire : ______________________________________
Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) été inscrit(e) à un autre organisme ? oui à la Caf
MSA
Autre non dans le département

Votre adresse complète
N° ___________ Rue :

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