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ILIS

1495 mots 6 pages
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‫ﻃﻠﺐ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ ﺍﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮﻱ‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻄﺎﻟﺐ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans

Nom

D

S

S

D

F

X

5

6

‫ﺭﻗﻢ ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ ﺃﻭ ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺮ ﻣﻦ 21 ﺇﻟﻰ 81 ﺳﻨﺔ‬

7

F

Prénom

W

G ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬

Date de naissance

0

JJ/MM/AAAA

Lieu de naissance

J

H

M

A

R

0

1

1

9

9

0

Masculin ‫ﺫﻛﺮ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

Féminin ‫ﺃﻧﺜﻰ‬

G

Pays de naissance

1

‫ ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

O

C ‫ﺑﻠﺪﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

Adresse

Ville

S

F

D

‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‬ Code postal

D

F

2

H

S

D

S

3

G

‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

Pays
4

4

M

A

R

O

C
‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬

2

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺮ ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻨﺔ‬

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS Fils / Fille de
(Prénom Père)

Et de (Prénom Mère)

‫ ﺍﺑﻦ / ﺑﻨﺖ‬
(‫ )ﺍﻷﺏ‬

‫ﻭ‬ (‫)ﺍﻷﻡ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻨﺎﺋﺐ ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL
‫ﺭﻗﻢ ﻭﺛﻴﻘﺔ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ‬
N ° Pièce Identité

‫ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ / ﺏ .ﺕ .ﻭ / ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬
CNIE/CIN/Carte Séjour

‫ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ‬
Passeport

‫ﺁﺧﺮ‬
Autre

Nom
Prénom
‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬
‫ﺑﺼﻔﺘﻪ‬
Agissant en Qualité de

‫ﺍﻷﺏ‬
Père

‫ﺍﻷﻡ‬
Mère

‫ ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

‫ﺍﻟﻮﺻﻲ‬
Tuteur testamentaire

‫ﺍﻟﻜﻔﻴﻞ‬
Kafil

‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬
Juge

‫ﻣﻘﺪﻡ‬
Tuteur datif

‫ﺁﺧﺮ‬
Autre

Réservé à l'Administration
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻠﻒ‬
N° Dossier

‫ﺃﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻮﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire
Fait à: ........................................ .......................................: ‫ﻓﻲ‬

Le:

‫ ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ‬

‫ﺇﻣﻀﺎء ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﺃﻭ ﺍﻟﻨﺎﺋﺐ ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ‬

Signature du demandeur ou du représentant légal

Province / Pays

( ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ )ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻨﺔ‬ N° Etat

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