PROTÉGÉ B (une fois rempli)

Formulaire de demande de participation

France Stage 2013

Section A : Renseignements personnels
NOM COMPLET (NOM DE FAMILLE) (tel qu'indiqué sur votre passeport) PRENOM(S) (tel qu'indiqué sur votre passeport) DATE DE NAISSANCE (jj-mm-aaaa) NATIONALITE LIEU DE NAISSANCE (ville ou village, pays) SEXE NUMERO DU PASSEPORT

DATE D’EXPIRATION DU PASSEPORT (jj-mm-aaaa) 23-06-2015 ETAT MATRIMONIAL ACTUEL* (état civil) célibataire NIVEAU D’ETUDES ACTUEL ou NIVEAU D’ETUDES LE PLUS ELEVE ATTEINT Formation enseignement ADRESSE POSTALE ACTUELLE 95 Allée de Wentworth (rue, ville, province/territoire, code postal)
Hardelot Plage

secondaire général : Bac

VOTRE ADRESSE ELECTRONIQUE NUMERO DE TELEPHONE (maison) AUTRE NUMERO DE TELEPHONE (portable)

*Le candidat EIC comprend que les personnes à sa charge ne peuvent pas l’accompagner aux termes de sa demande. Les personnes à sa charge doivent présenter une demande individuelle (séjour, travail ou études) pour entrer au Canada.

Section B : Détails sur le travail prévu au Canada (ne s’applique pas au PVT)
Nom de l'employeur au Canada Adresse du lieu du travail au Canada (rue, ville, province/territoire, code postal) Titre du poste et brève description des tâches DATE de début du contrat, tel qu’indiqué sur votre contrat (jj-mm-aaaa) DATE de fin du contrat, tel qu’indiqué sur votre contrat (jj-mm-aaaa)

Section C : Signature et Date
Personne ne peut remplir votre formulaire à votre place. Ce formulaire doit comporter votre signature originale. Une photocopie ne sera pas acceptée. Votre signature doit correspondre à celle qui figure dans votre passeport. SIGNATURE : DATE : (jj-mm-aaaa)

Page 1 de 2

PROTÉGÉ B (une fois rempli)

DECLARATION DE CONFIDENTIALITE
Affaires étrangères et Commerce international Canada s’engage à respecter le droit des personnes au respect de leur vie privée, notamment en protégeant la confidentialité de l'information fournie par les individus. La