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Julie ou l'aventure de la juste distance

1041 mots 5 pages
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44/51/53, rue de la Commune de Paris 93300 AUBERVILLIERS  : 01.48.11.49.30 / Fax : 01.48.11.26.79 / E-mail : ifsi@couve.fr Site Internet : www.couve.fr

BAC VAP DEAS DEAP DEAMP

    

DOSSIER ADMINISTRATIF
Concours d’Entrée en Institut de Formation en Soins Infirmiers

NOM :…………………...…………. EPOUSE : ……………………………………. PRENOMS : …………………………………………………….................................. DATE DE NAISSANCE : …./…./ …. LIEU : ………………………….……….  M 
PHOTO OBLIGATOIRE

NATIONALITE : ………………………………….SEXE : F  Célibataire  Pacsé(e)  Oui  Marié(e)  Non

 Divorcé(e)

Avez-vous des enfants ?

Si oui, combien ? ……………………….

ADRESSE AU MOMENT DE L'INSCRIPTION : …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : _ _ _ _ _ LOCALITE : ………………………………………………….

: _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _

:

06/_ _ /_ _ /_ _ /_ _

 E-MAIL : ……………………………………. @ ……………………………………………….

T.S.V.P.

NIVEAU D’ETUDE ET FIN DE SCOLARITE AU MOMENT DE L'INSCRIPTION : Votre dernière année de scolarité était en classe de : …………………………………en _ _ _ _ Votre dernier diplôme obtenu était le :
(Cochez la case correspondante)

- Baccalauréat ST2S - autres Baccalauréats Série : ……….. - DEAS - DEAMP  

 

en _ _ _ _ en _ _ _ _ en _ _ _ _ en _ _ _ _

DEAP 

Si vous n'avez pas de diplôme équivalent au baccalauréat, avez-vous réussi à l'examen de la A.R.S (Validation des acquis) ? Avez- vous suivi une préparation au concours ? AUTRES INSCRIPTIONS : Inscription à d'autres concours d'entrée en I.F.S.I.: OUI  SITUATION AVANT L'ENTREE EN FORMATION Etes-vous inscrit(e) à Pôle Emploi ? Si non, avez-vous un employeur ? - AP – HP - Hôpital public hors AP-HP    Oui ; depuis quelle date : _ _ / _ _ / _ _ _ _  Non OUI  NON    NON  OUI OUI   NON 

NON 

- Hôpital privé - Autres secteurs (non médical)

Adresse de l'employeur : …………………………………………………………………………….. ……………………………………………… - Avez-vous sollicité une prise en charge financière ? Si oui, laquelle ?

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