Le contenu et l’intérêt
 Il comporte des rubriques et des indicateurs

 C’est un véritable guide pour collecter de façon ordonnée les informations significatives nécessaires pour la bonne prise en charge du patient.
 Il s’établie sous forme d’entretien avec le patient après l’accueil et l’installation du patient
 Il doit être établi après avoir consulté les documents existants du patient (ancien dossier, lettre médecin…)
 Expliquer au patient afin que le patient ne le vive pas comme une intrusion ou un interrogatoire.

En pratique
 Pour collecter des données exhaustives et fiables :
L’entretien est couplé à l’observation clinique

Il doit respecter la confidentialité
La mise en confiance du patient par la communication
Retranscription au fur et à mesure des données

Transmission orale au reste de l’équipe
Consigner les données dans le dossier de soins

RECUEIL DE DONNEES
 Date du recueil

 Raison et date d’entrée dans la structure, le service :
 Antécédents médicaux/chirurgicaux, maladie
 Perte d’autonomie

 Mode d’admission (SAMU, pompiers, ambulance…)
 Provenance du patient (autre service, urgences…)
 Adressé par médecin de ville ou les consultations
 Entrée programmée

RECUEIL DE DONNEES
 Identité individuelle et familiale :
 Noms (initiales), prénom

 Date de naissance (ou âge)
 Nationalité et langue parlée
 Profession et situation professionnelle

 Situation familiale
 Religion

RECUEIL DE DONNEES
 Le conjoint :

 Nom (initiale), prénom
 Âge
 Nationalité et langue parlée

 Profession
 Domicile (ville)
 Si pas de conjoint, personne de confiance à notifier

RECUEIL DE DONNEES
 Prise en charge sociale

 Sécurité sociale, taux de prise en charge, organisme
 Mutuelle : que prend elle en charge?
 Forfait journalier : montant, pris en charge par qui?

 Frais d’hébergement : montant journalier
 Prise en charge par qui?
 Le patient bénéficie t-elle d’aides, allocations, AAH..?

RECUEIL DE DONNEES
 Habitudes de vie
 Mode