III. Famille du jeune apprenti conducteur
Nombre d’enfant(s) à charge Nombre de parts dans le foyer
(se reporter au tableau en dernière page)

VI. Renseignements concernant l’auto-école
NOM et adresse de l’auto-école Tél. Date d’inscription du jeune apprenti Coût de la formation
Pièce à fournir : photocopie du contrat de formation daté et signé (en application de l’arrêté du 14 décembre 1990 relatif à l’apprentissage anticipé de la conduite).

IV. Ressources du foyer
Revenus fiscaux de référence
(Seront pris en compte les revenus après abattements fiscaux)

Rappel
Ce dispositif, applicable à compter du 1er septembre 2005, est soumis aux conditions suivantes : > critères de ressources (voir barème indiqué au verso) > critères de résidence : le foyer fiscal doit être basé en Seine-Maritime > Critères d’âge : avoir plus de 16 ans et moins de 17 ans à la date de la signature du contrat de formation avec l’auto-école. > Critère de délai : les demandes devront être transmises au Département dans un délai maximum de 2 mois après la signature du contrat de formation. L’interruption volontaire de la formation, ou la transformation du contrat d’apprentissage anticipé de la conduite en contrat classique permis B entraîne l’obligation de remboursement au département par le responsable légal de l’élève, de l’aide consentie.

Pièce à fournir : photocopie du dernier avis d’imposition ou de non imposition.

V. Accompagnateur(s) du jeune apprenti conducteur
1er accompagnateur NOM Prénom Lien de parenté avec le jeune apprenti conducteur

Informations
La loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et la loi N° 2004-801 du 6 août

2ème accompagnateur (le cas échéant) NOM Prénom Lien de parenté avec le jeune apprenti conducteur

2004 relative à la protection des personnes physiques s’appliquent aux informations figurant dans ce dossier. A ce titre, les personnes concernées par les informations recueillies disposent