Cadre réservé au CNAS Numéro de dossier

Demande de prestation(s)
Prestation(s) demandées :

N° de membre

Collectivité employeur Nom d’usage Prénom Adresse personnelle de l’agent Code postal Tél. domicile Situation de famille : Depuis le Catégorie A B C
(1) (1)

Département Nom de jeune fille Date de naissance

Ville Portable
(à compléter obligatoirement)

Tél. professionnel
Divorcé Séparé Vie maritale Célibataire Pacsé

Marié Veuf

Adresse e-mail personnelle Date de naissance NON N° de membre

Votre conjoint, votre concubin ou la personne à laquelle vous êtes lié par un Pacs

Nom Prénom Est-il agent territorial bénéficiaire du CNAS(1) OUI Collectivité de
Indiquer le nom et prénom des enfants de l’agent :

Nom Nom Nom Nom

Prénom Prénom Prénom Prénom

Date de naissance Date de naissance Date de naissance Date de naissance

Indiquer le nom et prénom des enfants du conjoint, concubin ou personne à laquelle l’agent est lié par un Pacs, s’ils vivent sous son toit :

Nom Nom Nom

Prénom Prénom Prénom

Date de naissance Date de naissance Date de naissance Selon le type de prestations, le règlement sera effectué, soit sous forme de chèque Cadhoc, soit par virement sur votre compte bancaire

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations portées sur ce formulaire. Date : Signature obligatoire du demandeur Signature obligatoire du correspondant de la collectivité employeur

Agrafer le RIB à votre nom
À défaut le versement sera effectué, sur le dernier RIB en notre possession.

Attention :
11/11

vous disposez d’un délai de 1 an à compter de la date de l’évènement pour faire votre demande. Passé cette date, vous perdez vos droits.

Au service de ceux qui se consacrent aux autres
(1)

Entourer la situation actuelle.

1

Le Travail
Déménagement :
Fournir la copie de l’arrêté de mutation ou contrat d’embauche ou arrêté mentionnant la mobilité ou le détachement. Joindre obligatoirement les pièces justificatives