Par le présent document, j’accorde à Dylan LAUZANNE (Nom du photographe) la permission de la réalisation des prises de vue suivantes :

le………….………………………… à ……………………………………………………….. (Date et lieu)

J’autorise la publication de ces images dans le cadre des activités du photographe tels que la page FaceBook du magasin Connexion à Amilly (45200).

Je m’engage à ne pas tenir responsable le photographe en ce qui relève de la possibilité d’un changement de cadrage, de couleur et de densité qui pourrait survenir lors de la reproduction.

Cochez la case applicable :

□ Je déclare avoir 18 ans ou plus et être compétent(e) à signer ce formulaire en mon propre nom. J’ai lu et compris toutes les implications de cette autorisation.

Nom et Prénom du modèle : …………………..………………………………………………………
Né(e)le : ………/………/………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………..… Ville : ……………………………………………………….………
Pays : …………………………………………………………………………….…………………….

Fait le ……………………..

Signature du photographe : Signature du modèle :

Par le présent document, j’accorde à Dylan LAUZANNE (Nom du photographe) la permission de la réalisation des prises de vue suivantes :

le………….………………………… à ……………………………………………………….. (Date et lieu)

J’autorise la publication de ces images dans le cadre des activités du photographe tels que la page FaceBook du magasin Connexion à Amilly (45200).

Je m’engage à ne pas tenir responsable le photographe en ce qui relève de la possibilité d’un changement de cadrage, de couleur et de densité qui pourrait survenir lors de la reproduction.

Cochez la case applicable :

□ Je déclare avoir 18 ans ou plus et être compétent(e) à signer ce formulaire en mon propre nom. J’ai lu et compris toutes les implications de cette autorisation.

Nom et Prénom du modèle : …………………..………………………………………………………
Né(e)le : ………/………/………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………..… Ville :