MINISTERE DE LA CULTURE ET DE LA COMMUNICATION

ECOLE NATIONALE SUPERIEURE D’ARCHITECTURE DE PARIS VAL DE SEINE
ETABLISSEMENT PUBLIC NATIONAL A CARACTERE ADMINISTRATIF PLACE SOUS LA TUTELLE DU MINISTERE DE LA CULTURE (créé par décret n° 2001 du 9 janvier 2001)

ANNEE UNIVERSITAIRE 2010/2011
DEMANDE DE VALIDATION DES ETUDES, DES EXPERIENCES PROFESSIONNELLES OU DES ACQUIS PERSONNELS POUR LES CANDIDATS FRANÇAIS ET DES PAYS DE L’UNION EUROPEENNE La présente demande devra être transmise à l'ENSA Val de Seine dûment remplie et signée

obligatoirement avant le : 23 AVRIL 2010.
Monsieur  Madame  Mademoiselle  NOM : ......................................... NOM D’EPOUX :………………………………………Prénom…………………… N° ........Rue................................................................................................... CP..................Ville…………………......e-mail…………………………………… Tél................................................. en cas d’urgence…………………………… Date de naissance : ..…./..…./…….Ville……………………… N° de département ………….Pays……….............. Nationalité……………………………………….. N° de Sécurité Sociale ………………………….………Profession du Chef de Famille…………………… (NE PAS INSCRIRE CELUI DE VOS PARENTS) Baccalauréat ou titre équivalent : ...………................... Année d’obtention …………Ville………………

Photo

N° de département……………ou Pays(pour les diplômes obtenus à l’étranger)…………………………

CADRE RESERVE Décision de la Commission du...........……………ADMIS(E)  REFUSE(E)  En : A L’ADMINISTRATION………….Année du Cycle………………, dispensé(e) de .............................… obligé(e) d’acquérir: ……………….. .en cycle...................année ..............…… et ............. ………………………..en...........................cycle.......................année ....................………..

A remplir uniquement en cas d'acceptation du dossier lors de l'inscription en septembre 2010. Frais d'inscription : Sécurité Sociale ( LMDE - SMEREP) : Total : ……………. Euros …………….Euros --------------------------…………….Euros