ENTREPRISE UTILISATRICE (E.U.)

Raison sociale : Lycée
Adresse :
Téléphone : Fax :
Nom du responsable : Mr chef des travaux
Coordonateur sécurité : L’équipe enseignante de génie électrique

DESCRIPTION DE L’INTERVENTION

Lieu d’intervention :
Adresse :
Nature de l’intervention, description :

Travaux durée >400h  Travaux dangereux  Si oui, lesquels :

Date de début
Date de fin
Nombre d’heures estimé

ENTREPRISE INTERVENANTE (E.I.)

Raison sociale :
Adresse :
Téléphone : Fax :
Responsable :
Responsable sur site pour cette opération :
Effectif :

AVIS DU CHSCT :

ENTREPRISE UTILISATRICE
ENTREPRISE INTERVENANTE

Nom : Date :
Visa :
Nom : Date :
Visa :

MATERIEL MIS A DISPOSITION DE L’ENTREPRISE INTERVENANTE
(ex. : palans, nacelle, pont roulant, chariot de manutention, machines-outils…)

Désignation
Inspections, vérifications réalisées sous la responsabilité de :
Conditions d’utilisation

PREMIERS SECOURS

Tél. infirmerie : Tél. pompiers :
Tél. SAMU :
Armoire à pharmacie Emplacement : ……………………………………………
Brancard Emplacement : ……………………………………………

MODALITES D’INFORMATION DES SALARIES

Je soussigné, M. ………………………, responsable de l’entreprise intervenante, atteste que les salariés sous ma responsabilité ont eu communication de ce document et des consignes qui l’accompagnent ; toutes les zones et manœuvres à risque leur ont été expliquées et démontrées, ainsi que l’utilisation des équipements de protection individuelle spécifiques.

DATE :
NOM : VISA :
VISA des INTERVENANTS :

ACCORD DES ENTREPRISES SUR CE PLAN DE PREVENTION

Entreprise utilisatrice
Entreprise intervenante
Date :
Nom :
Visa :
Date :
Nom :
Visa :

Domaine de risque
Nature du risque
(préciser l’emplacement)
Existence
Mesures de prévention
Responsable de la mise en oeuvre
Doc joint

Oui
Non

E.U
E.I.

Circulation accès au chantier
Chutes, chocs