I. Présentation de l’institution et du service.

Cette situation se déroule en SSR (soins de suite et de réadaptation). L’établissement est composé de deux étages ainsi qu’une extension qui accueille des personnes âgées. (EHPAD)
L’institution accueille un public transféré des hôpitaux par ambulance privée ou à l’initiative du médecin de ville.
II. Présentation du patient.

Présentation sociale :
Mr R. est né le 18/08/1937 en région Parisienne. Il est retraité, est marié et n’a pas d’enfant. Il bénéficie de la CPAM et possède une mutuelle.
Présentation physique :
Mr R. mesure 1m75 et pèse 78kg, son IMC (indice de masse corporelle) est de 34,76. Ce qui veut dire que Mr R. est en surcharge pondérale. La norme étant située entre 21 et 25 pour la personne âgée. Il est chauve, a les yeux bleus et ne possède ni lunette, ni appareil dentaire.
Présentation psychologique :
Mr R. est une personne cohérente, qui n’engage pas forcément le dialogue mais qui communique volontiers lorsqu’on le sollicite. Il est très volontaire.

A. Motif d’hospitalisation
Rééducation sensori-motrice suite à un accident de la voie publique et surveillance post-chimiothérapique en lien avec un lymphome malin non hodgkinien.
B. Antécédents médicaux
DID type 2 (diabète insulino-dépendant), HTA (hypertension artérielle), FA (fibrillation auriculaire), syndrome d’apnée du sommeil, AIT en 2011.
C. Antécédents chirurgicaux
Triple pontage coronarien en 2012. Exérèse d’un carcinome baso-cellulaire sus-claviculaire en 2012. Pas d’allergie connue.

III. Diagnostic médical actualisé.
Neuropathie de réanimation (anomalie neuromusculaire acquise au cours d’un séjour de réanimation). Lymphome non hodgkinien.
Cf Annexe

IV. Traitement médical.
Cf Annexe