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AVIS DE CHANGEMENT DE SITUATION POUR LES PRESTATIONS FAMILIALES
Livre V du code de la Sécurité Sociale

N0 d'allocataire :

Madame, Monsieur, Si votre situation change, vos droits peuvent aussi changer. Ils peuvent augmenter ou diminuer. Vous devez donc nous prévenir de tout changement dans votre situation. Sinon, dans certains cas, vous risquez de perdre une partie de vos droits. Dans d’autres cas, vous serez obligé de nous rembourser les prestations reçues alors que vous n’y aviez plus droit. Pour nous avertir, utilisez cet «avis de changement de situation». Complétez-le et renvoyez-le nous. N’oubliez pas de le dater, de le signer et d’y joindre les pièces justificatives qui vous sont demandées. Votre caisse d’Allocations familiales.

Votre nom Votre numéro d’allocataire

Votre prénom

REMPLISSEZ UNIQUEMENT LES RUBRIQUES CORRESPONDANT À VOTRE NOUVELLE SITUATION

Votre nouvelle adresse

Votre adresse : Code postal Commune Si vous avez changé de logement, précisez depuis le :
Vous vivez en couple depuis le Vous êtes mariés Vous vivez seul(e) depuis le Vous êtes séparé(e) de fait Vous êtes veuf(ve)
(joignez un bulletin de décès)

Votre nouvelle situation familiale

Vous vivez en concubinage

Vous avez signé un Pacs

(joignez une photocopie de votre livret de famille) (joignez une photocopie de la carte d’identité , du passeport, de la carte d’ancien combattant ou d’invalide de guerre ou encore du titre de séjour de votre concubin(e) ou partenaire)

Vous êtes séparé(e) légalement
(joignez une copie de la décision judiciaire)

(joignez une copie du jugement de divorce)

Vous êtes divorcé(e)

Vous êtes célibataire

En cas de séparation ou de divorce, précisez qui à la garde et la charge des enfants ?

La nouvelle situation de vos enfants et des personnes à votre charge

Précisez dans le cadre ci-dessous : • Si la situation de vos enfants ou des personnes à votre charge a changé : début