Demande d’autorisation de changement d’école ou d’implantation à comptage séparé en cours d’année scolaire ou en cours de cycle : FWB
FWB – Formule I
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DEMANDE D’AUTORISATION DE CHANGEMENT D’ECOLE OU D'IMPLANTATION A COMPTAGE
SEPARE EN COURS D’ANNEE SCOLAIRE OU EN COURS DE CYCLE
Fédération Wallonie-Bruxelles → Fédération Wallonie-Bruxelles
FORMULE I à remplir en 1 exemplaire
Le(s) soussigné(s) (nom en imprimé, prénom) :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
domicilié(s) à (rue, n°, code postal, commune) :
……………………………………………………………….……………………………………………………..…..
………………………………tél. :…………………E-mail……………………………………….…………..……... si la demande est la conséquence d’un changement de domicile, indiquer aussi la nouvelle adresse :
……………………………………………………………………………………………………………..……………
agissant en qualité de personne(s) investie(s) de l’autorité parentale, demande à pouvoir changer l’élève mentionné ci-après :
Nom en imprimé : ………………………………………………………..……………………………………….…..
Prénom :…………………………………………………………….……………………………….…………………
Date de naissance : ……….Année d’étude suivie :
Choix du cours philosophique :

religion catholique

religion protestante

religion israélite

religion orthodoxe

religion islamique

morale non confessionnelle

Domicile (s’il diffère de celui du soussigné) :
………………………………………………………………………………………………………………..…………
Ecole/implantation de départ
Niveau maternel – primaire (*) de la Fédération Wallonie-Bruxelles – provinciale – communale – libre (*)
Adresse (commune, code postal, rue, n°) :
N°Fase : …………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………………………………………….…….
Adresse de l’implantation où l’enfant se trouve :
N°Fase : …………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………….…………….
*Biffer la mention inutile

Nouvelle école/implantation d'arrivée
Niveau maternel – primaire (*) de la Fédération