touten1_renseignements

2245 mots 9 pages
Réservé à l’administration
Tampon école :

Tampon date :

CE :

FICHE
DE RENSEIGNEMENTS
2015/2016

À déposer au restaurant scolaire de votre enfant

tout’en en plus simple plus facile plus efficace

Pour tous renseignements : tél. 04 73 42 32 33 enfance@ville-clermont-ferrand.fr RENSEIGNEMENTS ENFANT
Nom* : .............................................................................................................................. Prénom* : .........................................................................................................................
Date de naissance* :

......................

/ ...................... / ....................................................... o Fille

o

Garçon

Établissement scolaire fréquenté* (2015/2016) : .......................................................................................................................................................... o Maternelle

o

Élémentaire

Les autorisations




SORTIE SEULE DE MON ENFANT* (élémentaire uniquement)

o Autorise

o N’autorise pas

mon enfant à quitter seul la structure d’accueil.

o N’autorise pas

l’équipe encadrante à photographier/filmer mon enfant.

DROIT À L’IMAGE*

o Autorise

* Informations à renseigner obligatoirement

MERCI D’ÉCRIRE EN CAPITALES ET LISIBLEMENT

FICHE PARENTALE
Le responsable légal 1

OUI

AUTORITÉ PARENTALE

NON

o Père

o Mère

o Tuteur (trice)

Date de naissance : .......................... / ......................... / ................................

o Marié(e)

o Union libre

o Pacsé(e)

o Divorcé(e)

o Veuf(ve)

o Séparé(e)

o Célibataire

Nom* : .......................................................................................................................................... Prénom* : ......................................................................................................................................
Conjoint(e) (si différent du Responsable légal 2) : Nom :

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