touten1_renseignements
Tampon école :
Tampon date :
CE :
FICHE
DE RENSEIGNEMENTS
2015/2016
À déposer au restaurant scolaire de votre enfant
tout’en en plus simple plus facile plus efficace
Pour tous renseignements : tél. 04 73 42 32 33 enfance@ville-clermont-ferrand.fr RENSEIGNEMENTS ENFANT
Nom* : .............................................................................................................................. Prénom* : .........................................................................................................................
Date de naissance* :
......................
/ ...................... / ....................................................... o Fille
o
Garçon
Établissement scolaire fréquenté* (2015/2016) : .......................................................................................................................................................... o Maternelle
o
Élémentaire
Les autorisations
•
•
SORTIE SEULE DE MON ENFANT* (élémentaire uniquement)
o Autorise
o N’autorise pas
mon enfant à quitter seul la structure d’accueil.
o N’autorise pas
l’équipe encadrante à photographier/filmer mon enfant.
DROIT À L’IMAGE*
o Autorise
* Informations à renseigner obligatoirement
MERCI D’ÉCRIRE EN CAPITALES ET LISIBLEMENT
FICHE PARENTALE
Le responsable légal 1
OUI
AUTORITÉ PARENTALE
NON
o Père
o Mère
o Tuteur (trice)
Date de naissance : .......................... / ......................... / ................................
o Marié(e)
o Union libre
o Pacsé(e)
o Divorcé(e)
o Veuf(ve)
o Séparé(e)
o Célibataire
Nom* : .......................................................................................................................................... Prénom* : ......................................................................................................................................
Conjoint(e) (si différent du Responsable légal 2) : Nom :