ANNEE UNIVERSITAIRE 2013-2014
DOSSIER D'INSCRIPTION
 1ère année DUT  GEA
Licence professionnelle

 2ème année DUT  GB GE  QSAPBS  GB IAB  M3E  CIMI  MP  TAM  GIM  GPS

 Formation initiale

 Formation continue (Contrat prof., CIF, DIF,…)

 Apprentissage

N° BEA / INE : ___________________________________ N° d’étudiant : ___________________
(si vous avez déjà un numéro étudiant Uds)

NOM : __________________________________ PRENOM : ___________________________ Date de naissance : ….../……/………… Ville de naissance : __________________ Sexe :  M  F Département ou pays de naissance : _____________________ Nationalité : __________________ VOTRE SITUATION FAMILIALE (cochez la case exacte)  seul(e) sans enfant à charge  seul(e) avec enfant(s) à charge A – auditif M – moteur  en couple sans enfant à charge  en couple avec enfant(s) à charge

HANDICAP RECONNU PAR LA COTOREP SEULEMENT (entourez la lettre) V – visuel AM - auditif moteur AV - auditif visuel XX – autres : _______________________

MV - moteur visuel

T - auditif moteur visuel

VOTRE SITUATION PAR RAPPORT AU SERVICE NATIONAL (cochez la case exacte)  Recensé(e) (-18 ans) (joindre la photocopie du justificatif)  Service accompli ou journée APD effectuée  Exempté(e)  En attente

(joindre obligatoirement la photocopie de l’attestation comme justificatif)

TYPE D’HEBERGEMENT POUR L’ANNEE EN COURS (entourez le numéro correspondant) 1 – résidence universitaire 2 – foyer agréé 5 – logement personnel Adresse des parents
N° Rue N°

3 – logement HLM-CLOUS

4 – domicile parental

6 – chambre d’étudiant

7 – autre : __________________________ Adresse pour l’année en cours
Rue

CP - Ville Tel. :

CP - Ville Tel fixe : Port :

Adresse électronique : ....................................................................................................................... VOTRE 1ère INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR 1 1 1 ère ère ère

inscription dans