DOSSIER DU DEMANDEUR D’EMPLOI
Identifiant (N° de D.E.) 5 0 1 4 5 7 7 1 2 ande d'inscription jour de votre dem ter à l’entretien du er pt m co t à vous présen prendra effe
Votre inscription ne ou à l'accueil), sous réserve de justificatives à fournir. es ho ièc lép s p
, té de et rn et te (par in re dossier issez­vous de vot obligatoire. Mun
Sauf mention contraire, les réponses aux questions contenues dans ce dossier sont obligatoires.

1

Utilisez un stylo à bille

VOTRE ÉTAT CIVIL ET SITUATION FAMILIALE
✔

M
Mme
Nom de famille (nom de naissance) : FELIX
Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) :
Prénom(s) : Antoine
Né(e) le 0 3 1 2 1 9 9 6 à Cayenne
Nationalité : FRANCAISE
Marié(e)
Partenaire PACS
Concubin(e) ✔ Célibataire
Veuf(ve)
Séparé(e)/Divorcé(e)
Enfant(s) à charge
N° Sécurité sociale (NIR) : 1 9 6 1 2 9 7 3 0 2 0 2 7 2 8 Autre régime Général

0

clé

2

VOTRE ADRESSE

N°

Voie

(bât., esc., ...) : Rue Diapana La Grande consoude

bat.D3 appart.8b

Code postal : 9 7 3 0 0 Commune : CAYENNE
Tél. portable : 0 6 9 4 0 3 0 9 4 9 Adresse e­mail : antoine_felix@hotmail.fr
(facultatif)

Tél. fixe :

05 94 28 43 83
(facultatif)

(facultatif)

• Acceptez­vous de recevoir vos courriers de convocation et autres correspondances de Pôle emploi dans votre espace personnel sur pole­emploi.fr à la place des courriers habituellement reçus par La Poste ?
• Acceptez­vous de recevoir par courriel des informations et des enquêtes sur l’emploi et la formation ?
• Acceptez­vous de recevoir par SMS et messages vocaux des informations sur vos démarches et sur l’emploi ?

✔
✔

NON
NON
NON

OUI

NON

DOMICILIATION FISCALE

• Êtes­vous, au titre de la dernière année fiscale, domicilié(e) fiscalement à l’étranger ?
Si oui, indiquez la date à laquelle vous avez transféré votre résidence en France ?

4

OUI
OUI
OUI

(COCHEZ LA CASE QUI CORRESPOND ÀVOTRE SITUATION)

VOTRE SITUATION ACTUELLE

Vous êtes actuellement totalement privé d’emploi (salarié ou non)
­ Si oui, depuis quelle date ?