DÉCLARATION
D'ACCIDENT DE TRAJET
D'ACCIDENT DU TRAVAIL

N° 14463*01
DAT-PRE

(Articles L. 441-1 à L. 441-4 et articles R. 441-2, R. 441-3, R. 441-5 et R. 441-11 du Code de la sécurité sociale)

L’EMPLOYEUR ENVOIE À LA CAISSE PRIMAIRE DE RÉSIDENCE HABITUELLE DE L’ASSURÉ(E) LES TROIS PREMIERS VOLETS DE LA DECLARATION PAR LETTRE RECOMMANDÉE

AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION AU PLUS TARD 48 HEURES (non compris les dimanches et jours fériés) APRES AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L'ACCIDENT ET CONSERVE /(48$75,(0(VOLET

EMPLOYEUR
L’EMPLOYEUR (établissement d’attache permanent de la victime) (se reporter à la notice)
Nom et prénom ou raison sociale de l'employeur
Adresse

N° de Téléphone
Code postal

N° de risque Sécurité Sociale

N° SIRET de l’établissement d'attache

Nom du service de santé au travail
Adresse

Code postal

LA VICTIME (se reporter à la notice)
À défaut, sexe F M Date de naissance

N° d’immatriculation
Nom et prénom

(suivi, s’il y a lieu, du nom d’époux(se))

Adresse
Nationalité
Code Postal

Date d’embauche

{

Française
EEE, Suisse
Autre

Profession

Qualification professionnelle

Ancienneté dans le poste de travail

Contrat de travail : CDI

CDD

Apprenti/Elève

Intérimaire

Autre

LES INFORMATIONS RELATIVES A L'ACCIDENT (se reporter à la notice)
Date

heure mn H

Lieu de l’accident

(Nom et adresse du lieu de l'accident ou Nom et adresse du chantier)

Numéro de SIRET du lieu de l'accident

Précisions complémentaires sur le lieu de l’accident et/ou sur le temps au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail

lieu de travail habituel lieu de travail occasionnel

au cours du trajet entre le travail et le lieu du repas

lieu du repas

au cours d'un déplacement pour l'employeur

(En cas de déclaration par une entreprise d'intérim, indiquer le SIRET de l’établissement utilisateur).

Activité de la victime lors de l'accident

Nature de l’accident

Objet dont le contact a blessé la victime
Eventuelles réserves motivées (joignez, si besoin, une lettre