Dossier d'inscription

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Identifiant (N° de D.E.)

e d'inscription r de votre demand ocation à cet à compter du jou ligatoire. La conv on prendra effet Votre inscripti ssier et ter à l’entretien ob e de vous présen -vous de votre do sez réserv 72 heures. Munis par internet, sous dans un délai de a adressée tives à fournir. entretien vous ser des pièces justifica

5001275766/261114604265442

INSCRIPTION COMMEDEMANDEUR D'EMPLOI
Sauf mention contraire, les réponses aux questions contenues dans ce dossier sont obligatoires.

VOTRE ÉTAT CIVIL ET SITUATION FAMILIALE M Mme Prénom pablo Mlle Nom de naissance exposito Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) Veuf(ve)
clé

Utilisez un stylo à bille

Né(e) le Marié(e) Partenaire PACS N° Sécurité sociale (NIR) : VOTRE ADRESSE N° Code postal : Tél. portable :

26 031991

2611146042654 42

à cahors Concubin(e) Célibataire

Nationalité FRANCAISE Séparé(e)/Divorcé(e) Enfant(s) à charge Général Autre régime

0

225

7ème R.I Voie AV 46000 Commune CAHORS 06 48 37 57 13 Adresse e-mail : (facultatif)

(bât., esc., ...) Tél.
(facultatif)

bigmaster_flex@hotmail.com
(facultatif)

Acceptez-vous de recevoir de Pôle emploi ? MOTIF DE VOTREINSCRIPTION Perte d'emploi
précisez : suite à

des SMS

OUI

NON / des e-mails

OUI

NON

Licenciement économique Démission Fin de mission d'intérim Rupture conventionnelle du contrat de travail à durée indéterminée

Licenciement pour autre motif Fin de contrat à durée déterminée

Sortie de stage Recherche d'un 1er emploi Fin de maladie, maternité

Fin de convention de reclassementpersonnalisé Fin de contrat de transition professionnelle Autre motif (à préciser) :

Période d'inactivité supérieure à 6 mois Fin d’activité non salariée

VOUS RECHERCHEZ UN EMPLOI (plusieurs choix possibles) Durable Vous le souhaitez : Saisonnier à temps plein Temporaire à temps partiel
Unédic DAJ 456e IDE-11/09 men art work Tous droits réservés

NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE
Dossierenregistré sur internet le Vu le document officiel justifiant l'identité
Dénomination

Signature de l'agent de Pôle emploi Nom et prénom :

25 11 2010
Dossier déposé le Date d'inscription

Vu le titre de séjour présenté par l’étranger
Dénomination N°

Valable jusqu'au Vu la Carte de Sécurité sociale
(exigée uniquement pour la demande d'allocations)

Date :

Les données à caractèrepersonnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’enregistrement de votre inscription comme demandeur d’emploi. Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé Dossier Unique du Demandeur d'Emploi (DUDE). Elles sont communiquées à d’autres organismes de protection sociale ou concourant à votre reclassement. Si vous êtes bénéficiaire du RSA elles sontégalement communiquées au président du conseil général de votre département à des fins de suivi et de contrôle de vos droit et devoirs. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent auprès de Pôle emploi conformément à la loi du 6 janvier 1978, modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collectede ces données.

VOTRE DISPONIBILITÉ • Vous êtes actuellement en formation, contrat aidé, précisez (ex : CAE, CA, etc…)

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arrêt-maladie ou maternité, ou vous occupez un emploi autre qu'un contrat aidé.

• Si vous avez coché une de ces cases, à quelle date serez-vous disponible pour occuper un nouvel emploi ? RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES • Bénéficiez-vous del’allocation de parent isolé (API) ? OUI Si OUI, depuis quelle date ? Si NON, avez-vous déposé une demande ? OUI • Bénéficiez-vous du RMI ? OUI Si OUI, depuis quelle date ? Si NON, avez-vous déposé une demande ? OUI • Bénéficiez-vous du revenu de solidarité active (RSA) ? OUI Si OUI, depuis quelle date ? Si NON, avez-vous déposé une demande ? OUI • Etes-vous reconnu travailleur handicapé ? OUI Si...
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