Esiee

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L’ ECOLE D’ INGENIEURS DE LA CHAMBRE DE COMMERCE ET D’ INDUSTRIE DE P ARIS CITE DESCARTES

2, BOULEVARD BLAISE PASCAL – BP 99 93162 NOISY LE GRAND CEDE X TEL .: 33 (0)1 45 92 65 05 OU 60 40– FAX.: 33 (0)1 45 92 66 99

DEMANDE D’ADMISSION EN 1re ANNEE DU CYCLE INGENIEUR FICHE D’APPRECIATION CONFIDENTIELLE
A remplir par le responsable du Programme d’enseignement ou par le Professeur principal (1)

A nous adresser directement (2) ou à remettre sous pli cacheté au candidat Coordonnées du candidat Nom : .................................................................................................Prénom : ...................................................................................
Diplôme préparé Spécialité ? En Alternance ?
BTS .............. Oui Non DUT .............. Oui Non Prépa ATS
Prépa BCPST

Licence pro ................ Oui Non

Licence 2 e année Licence 3 e année Master 1 re année Nom du diplôme préparé : . . . . . . . . . . . . . ..............................

(1) Coordonnées du responsable
M. Mme Mlle Nom :................................................................................. Prénom :.........................................................................................................

Etablissement : ....................................................................................................................................................................................................................................... Fonction dans l’Etablissement :............................................................................................................................................................................................................ Adresse de l’Etablissement :................................................................................................................................................................................................................. Code postal

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