Fiche sanitaore
FICHE SANITAIRE
STRUCTURES
ENFANT
Garderie périscolaire
Restauration scolaire
Centre de Loisirs (3-10 ans)
Ecole des Sports (4-11 ans)
Sports-vacances (5-16 ans)
Club Jeunesse (11-17 ans)
NOM :
PRENOM :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Garçon
Ecole fréquentée :
Classe :
PHOTO
Fille
Représentant légal 1 de l’enfant (père, mère ou responsable de l’enfant)
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
Domicile :
Portable :
Travail :
Adresse mail :
Représentant légal 2 de l’enfant (père, mère ou responsable de l’enfant)
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
Domicile :
Portable :
Travail :
Adresse mail : à contacter en cas d’urgence Autres personnes (autres que les parents)
NOM : .
PRENOM :
Qualité :
ADRESSE :
Domicile :
NOM : .
oui
NOM : .
non
non
oui
non
oui
non
oui
non
Qualité :
Portable :
Travail :
PRENOM :
Qualité :
ADRESSE :
Domicile :
oui
Travail :
PRENOM :
non
oui
Portable :
ADRESSE :
Domicile :
autorisés à venir chercher l’enfant
Portable :
Travail :
1 sur 2
DECHARGE CONCERNANT LES DIFFERENTS LIEUX D’ACCUEIL
► J’autorise mon enfant à repartir seul de l’accueil de loisirs
oui
non
► J’autorise que l’on photographie ou filme mon enfant dans le cadre des activités dans les différents lieux d’accueil que fréquentent mon enfant : oui non
► Je certifie que mon enfant sait nager :
Brevet 25 m
Brevet 50 m
(fournir copie du diplôme)
ASSURANCE
Compagnie :
Numéro d’adhérent :
Joindre un justificatif nominatif au nom et prénom de l’enfant en cour de validité.
(Obligatoire : Responsabilité Civile – conseillé : individuelle accident)
N° SECURITE SOCIALE :
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
►Vaccinations : fournir la photocopie du carnet de vaccinations en vérifiant que les nom et prénom de l’enfant soient clairement mentionnés.
►Remarques concernant la santé de l’enfant