ATT˧TATIOhI MT §ÂLÂIRH POTJR LE PA}§T,I§NT
N§S II{§HIV1NIT˧ JSURNÂII §RËS
MALADIE J l\ilATERNiTE /ADOPTION
PATERNITE/ACCUEIL DÊ L'ENFANT
-

N" 11135-03
ATTSAL-PRE

FEMME ENCEINTE DISPENSEE DE TRAVAIL

(4tt.L.323-4,L.331-3, L.331-7et8, L.333-1,R.323-4,R.323-6,R.323-8,R.323-10etR.331-SduCodedela

COlfiNC dE ].A CAbTE
1356OSENAS
Code

postat

sécuité

RN7
N" TELEPHONE
(facu/latO

Commune

3 2 9 8 3 3 9 6 6 0 0 0 7

NumêroStRET

3

S'il s agit d'une entreprise de travail temporaire, cocher cette case

LnssrJRE(E)

f
L670113103018

N" D']MMATRICULATION

de km,it/e /de na/ssanæ)

ADRESSE

r 4

LATRIC-ULE DANSL'ENTREPRISE O O O O tâcu/ta|/1) tr

0 O0 OO2

M D.]AHAFI DJELLOUL

NON4etPRENOI/ l@m l

GARE ROUTIERE MARSEILLAISE

NOM et PRENON/ ou DENOI\/|NAT|ON

ADRESSE

attestation rectificative su/n sily

a

/Eq

du

mm d,sage ibcu/faftels'lya

329 chemin de Ia Lempe

lieu,)

-l

Sud

1356OSENAS code postal

Commune

EIE

EIVFLOo.TCAIEGCREFRCFF-SSCÀ

Date du

dernier 1 tr

lour oe lravail

Activité à iemps

partiel

4 2 015

^
(
1

I

cAs

Srpr,màtaddedefarêt

pour motif médical (avec accord de la CPAM)

Reprise du travail anticipée

J"""*"

MONTANT DE LA COTISATION

TRAVAIL

PLUS DE 2OO H DE

M

PLUS DE 8OO H DE TRAVATL

du

01012015

au

3103201s

Pour la période

MONTANT DE LA COTISATION

I

27442015

I

pour raison personnelle

GENERAL a

cAs PARTTCULTERS

POMPISTE TOUTES MAINS

E

SALA]RES DE REFERENCE
SALAIRE DE BASE

*"-*'1"î

SOMMES AYANT DONNE LIEU A
REGULARISATION DE COTISATIONS

MürMôIsalaire

112

01012015
01022015
01032015

Pour la période 1

I

31012015
28022015
31032015

Pour la pér)ode 2

4

EÎ

L'ASSURqE} A ETE ABSENT(E)
PENDANT LA PERIODE DE REFERENCE
NE BENEFICIE PAS D'UN MAINTIEN EE SALAIRE

iüotif de
I'absence

Ncnôre

l'tntredfÊÆ

d heures réellement effectuêes

à m treàl à tsrp6

Salalre rêtabl 8

I

6

7

2730,07
) )

^1

2267

MATERNITE

orqrdal rrod 196, 00

t69

00
00

q e

205,00

1,69

98

205, 00

169 00

.

prénatal, par l'assurée)

Je