TRANSMASSIF 2009
12 au 18 avril 2009

INSCRIPTION GRAND RAID

12 au 18 avril 2009

(A retourner impérativement avant le 27 mars)

 Equipe de 3 (2 +1) ou  Equipe de 4 (3+ 1)

NOM DE L’EQUIPE

(en majuscules)

RESPONSABLE DE L’EQUIPE – EQUIPIER 1

Nom Prénom

Adresse

Date de naissance :…../…../19……………………………….Nationalité : …………………….……………..

Tél :…………..……………..Mobile :…………………..…………….Email : …………………………………...
Profession : ………………………………………………………………………………………………………..
Personne à prévenir en cas d’urgence :…….…………………………Tél Dom/Trav :…………………….
Problème allergique : ……………………………………………………………………………………………...

EQUIPIER 2

Nom Prénom

Adresse

Date de naissance :…../…../19……………………………….Nationalité : …………………….……………..

Tél :…………..……………..Mobile :…………………..…………….Email : …………………………………...
Profession : ………………………………………………………………………………………………………..
Personne à prévenir en cas d’urgence :…….…………………………Tél Dom/Trav :…………………….
Problème allergique : ……………………………………………………………………………………………...

EQUIPIER 3
Nom Prénom

Adresse

Date de naissance :…../…../19……………………………….Nationalité : …………………….……………..

Tél :…………..……………..Mobile :…………………..…………….Email : …………………………………...
Profession : ………………………………………………………………………………………………………..
Personne à prévenir en cas d’urgence :…….…………………………Tél Dom/Trav :…………………….
Problème allergique : ……………………………………………………………………………………………...

EQUIPIER 4
Nom Prénom

Adresse

Date de naissance :…../…../… Nationalité :…………………….……… Groupe Sanguin :………..

Tél. :…………..…………………………… Mobile :…………………..…………….
Profession : ………………………………………………………………………………………………………..
Personne à prévenir en cas d’urgence :…….…………………………………………………………………
Email (pour recevoir la newsletter) : ……………………………………………………………………………
Problème allergique: ………………………………………………………………………………………………

BALISAGE ELECTRONIQUE « SPORT ‘IDENT »

Merci de nous indiquer votre N° de puce électronique pour l’équipe
N°……………………….
Si vous ne possédez pas de puce