outil diagnostic éducatif asthme
Bilan Educatif Partagé
Date entretien présents NOM : Prénom :
Date de naissance :
Adresse : Ville :
N° de téléphone :
Email :
Scolarité : Niveau : Lieu :
Nationalité de l’enfant: Du père : De la mère :
Situation familiale : Vit chez :
Profession du père : De la mère
Dossier médical
Allergies établies :
Pathologies dans la famille :
Asthme à l’effort oui non Prise de bronchodilatateurs avant effort oui non
Retentissement de la maladie sur la scolarité et le quotidien
Absentéisme dû à l’asthme : Jamais Une fois par semaine Une fois par mois Une fois par trimestre
Réveils nocturnes : oui non Une fois par nuit Plusieurs fois par semaine Une fois par semaine Une fois par moi
Le matin : Toux oui non Eternuements oui non Nez bouché oui non Ecoulement nasal oui non
Crise dans la journée (à ce jour) : Plusieurs fois par jour Une fois par jour Plusieurs fois par semaine Une fois par semaine Plusieurs fois par mois Une fois par mois Moins
Hospitalisations dû à l’asthme : oui non Combien de fois Durée de l’hospitalisation en moyenne
Facteurs déclenchant les crises : Effort Stress Allergènes Environnement intérieur Infections Autres
Les allergies
Asthme allergique oui non
Allergies connues Acariens Poils d’animaux, lesquels : Pollens graminée Pollens :
Moisissures Autres
Maladies associées Rhinite allergique Conjonctivite allergique Eczéma Allergies alimentaires, lesquelles :
Les traitements
As-tu un traitement de fond oui non
Antihistaminiques oui non
Antileuctriène oui non
Corticoïdes inhalés oui non
Associations Bronchodilatateurs/ corticoïdes inhalés oui non
Le prends tu