Certificat optionnel médecine d’urgence 2002-2003

Dr Eric Batrad

Prise en charge d’un coma

1° Définition
Perte prolongée de la conscience et de la vigilance. Il existe un continuum entre la confusion mentale et le coma dépassé (mort cérébrale).

2° Généralités sur la prise en charge d’un patient comateux
Il s’agit d’une urgence vitale, mettant en jeu le pronostic vital à court terme :
- par la cause du coma (méningite par exemple)
- et par ses conséquences (inhalation des vomissements par disparition des réflexes protégeant les voies aériennes par exemple).
Le coma est un bon exemple de la pratique de la médecine d’urgence, qui doit prendre en compte, dans un délai très bref, les trois points suivants :
- l’évaluation de la gravité (arrêt respiratoire par exemple)
- le traitement symptomatique immédiat (intubation ± ventilation mécanique par exemple) - le traitement étiologique immédiat (d’une hypoglycémie par exemple).
Tout coma nécessite une hospitalisation immédiate via le SAMU.

3° La première minute de la prise en charge d’un patient comateux
• reconnaître le coma
Patient allongé, yeux fermés, ayant une réaction insuffisante aux stimuli verbaux (appel du nom) et douloureux (pression du mamelon, du lit unguéal, du tendon d’achille).
• rechercher une hypoglycémie :
- c’est une priorité, car une hypoglycémie prolongée expose au risque de séquelles neurologiques, alors que le traitement est efficace immédiatement.
- Chercher un traitement hypoglycémiant (sulfamide hypoglycémiant ou insuline)
- glycémie capillaire systématique
- glycémie veineuse si possible lors de la pose de la perfusion
- serum glucosé 30% : 3 ampoules de 20 mL. Le réveil immédiat signe le diagnostic.
• rechercher une défaillance circulatoire : pouls fémoraux ou carotidiens, fréquence cardiaque, pression artérielle, signes d’insuffisance circulatoire périphérique (cf cours état de choc, arrêt cardiaque)
• évaluer la fonction respiratoire : rechercher un