[Démarche de raisonnement clinique]

Présentation de la personne :
Mr Z est âgé de 55 ans, il mesure 1m70 et pèse 80 kg : son IMC est donc de 27,7, il est légèrement en surpoids. Il est droitier et présente un début de surdité. Il porte une chaîne, une alliance et des lentilles de contact. Mr Z présente une déformation et une rotation externe de la jambe associés à un œdème sans ouverture cutanée qui provoque une incapacité à mobiliser le membre.
Mr Z est marié depuis 25 ans, il a 2 enfants dont il est très proche et 4 petits enfants. Mr Z est sportif, il fait parti d’un club de cyclisme, il participe à des sortis à vélo. Il aime également bricoler et jardiner. Mais sa passion avant tout, est la musique. Il anime des fêtes communales dans son village et celui d’à côté. Il est catholique non pratiquant. Mr Z est soudeur affilié au régime de la sécurité sociale et couvert par une mutuelle.
Mr Z présentait à son arrivée des inquiétudes au sujet de l’intervention, des suites opératoires, de son travail et de ses futures sorties à vélo. De plus, vers 21h Mr Z paraissait énervé, agressif, les traits de son visage tirés car il est fortement endolori et affamé.

Présentation de l’histoire de la personne :
Suite à une chute à vélo, Mr Z perçoit un craquement et une douleur intense. Il ne peut plus bouger la jambe droite, et ne parvient pas à se relever. De ce fait, il est amené par les pompiers aux urgences, ce jour à 8h.

Les antécédents médicaux de M. Z sont les suivants :
Ethylisme (alcoolisme) sevré depuis 20 ans
Coliques néphrétiques en 2005
Arthrose non invalidante et parfois douloureuse des membres supérieurs. On entend par arthrose toute affection articulaire, d’origine mécanique et non inflammatoire, caractérisée par des lésions dégénératives des articulations, associées à une prolifération du tissu osseux sous-jacent. M. Z a pour traitement à domicile de ses douleurs arthrosiques un antalgique de niveau 1 qui est le Dafalgan – paracétamol 500mg : 2