PARTIE 1

DEMANDE DE DIPLÔME OU DE TITRE DELIVRÉ PA R LA VA LID ATION DES A C QUIS DE L'EXPÉRIENCE A U NOM D'UN MINISTÈRE

LIVRET DE RECEVABILITÉ

Code de l'éducation art R335-5 à R335-11 CERFA N° 12818*01

Intitulé complet du diplôme ou titre que vous slouhaitez obtenir :

Le BPJEPS AGFF mentions « Forme » et « Force »

BPJEPS AGFF dans les mentions C et D

Attention, vérifiez avec précision le libellé du titre ou du diplôme. Vous trouverez ces informations dans les documents annexes joints par chaque ministère ou sur le site Internet vae.gouv.fr

RUBRIQUE N°1 : informations vous concernant

Madame Monsieur

Nom de naissance : MASSA

Nom d’épouse :

Premier prénom :PASCAL Autres prénoms : PAUL RENE

Adresse :Route du fort

Code postal : I2 I 0 I 1 I 6 I 6 Commune : Porticcio

Pays de résidence : FRANCE

Tél. domicile : I 0 I 4 I 9 I 5 I 2 I 5 I 0 I 8 I 2 I 3 I Tèl. travail : I 0 I 6 I2 I 4 I 9 I 9 I1 I 9 I 2 I 7 I Tèl. mobile : I I I I I I I I I I I

Date de naissance : I 0I8 I1I 2I 1I 9 I6 I9 I

Nationalité : française ressortissant européen Autre

Commune de naissance :AJACCIO Département de naissance : I2IA I

ou Pays de naissance : FRANCE

Dernier emploi occupé ou dernière fonction :

Votre situation actuelle :

Exercez-vous une activité de bénévole dans une association, un syndicat ?

oui non

Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports. 1

V A L I D A T I O N D E S A C Q U I S D E l ’ E X P E R I E N C E
PARTIE 1

Vous êtes actuellement :

En situation d'emploi :
CDI CDD ou Intérim travailleur indépendant, artisan, profession libérale fonctionnaire militaire contrat aidé ou contrat en alternance
En situation d'inactivité : En recherche d'emploi : Inscrit(e) à l'ANPE non

oui, depuis : -1 an 1 an à - 2 ans

2 ans à - 3