DEMANDE D’AUTORISATION de reproduction et de représentation de photos
Je soussigné ………………………… demeurant ………………………………………………………….. autorise Monsieur ou Madame - à me photographier et à utiliser mon image - à photographier et à utiliser l’image de mon enfant mineur dont le nom est ……………………………… né le …………………… et demeurant à …………………………………………………………………… En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit du nom, j’autorise l’éditeur à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies prises dans le cadre de la présente.

Détails des supports
Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement par l’éditeur ou être cédées par des tiers, sous toute forme ou tous supports connus et inconnus à ce jour, dans le monde entier sans aucune limitation pour une durée de 25 ans intégralement ou par extraits, et notamment , • en tout ou en partie et d’adaptation par tous procédés de représentation existant ou à venir et notamment projection publique et télédiffusion, par tous moyens existants ou à venir notamment par câble, voie hertzienne, satellite et transmissions dans un lieu public ou privé de l’oeuvre télédiffusée, • en tout ou en partie dans les journaux et périodiques, en cartes postales, affiches, posters, agendas, présentoirs, jeux ou sous toute forme analogue existant ou à venir, • sous forme d’édition électronique, en particulier en CD-Rom, CD-I, CD Photo, DVD, ebook, par réseau numérique par téléphonie mobile, ou par tout autre procédé analogue existant ou à venir, • par voie d’exposition, ou par tous procédés de diffusion des paroles, des sons et des images, et de reproduire et représenter sous toutes formes et par tous moyens, les communications et adaptations qui en seront ainsi faites.

Engagements
Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d’utiliser les