Carnet de suivi arthrose
Ce carnet est un outil pour suivre l’évolution de votre arthrose, sur un an, pour vous et votre médecin, ce qui lui permettra de décider, éventuellement, de certains ajustements de vos traitements.
Remplissez quotidiennement votre carnet. De votre régularité dépend la qualité des informations. N’oubliez pas d’apporter votre carnet de suivi à chaque consultation.
Nom : ........................................................................ Prénom : .................................................................... Date de naissance : ..................................................... Sexe : Féminin Masculin
Taille : ................................. Poids : ............................... Principale(s) localisation(s) arthrosique(s) : genou gauche genou droit hanche gauche hanche droite rachis pouce gauche pouce droit
main droite (hors pouce) main gauche (hors pouce) Votre cachet :
Date : .................................................................................... Traitements prescrits dans le cadre de l’arthrose uniquement : • Antalgique : précisez ............................................................./j • Anti-inflammatoire : précisez ..................................................../j • Traitement de fond : précisez .................................................../j • Injections intra-articulaires : précisez ............................................ • Chirurgie : précisez .................................................................. • Consultation pour arthrose dans les 3 mois précédents : oui non
Date : .................................................................................... Traitements prescrits dans le cadre de l’arthrose uniquement : • Antalgique : précisez ............................................................./j • Anti-inflammatoire : précisez