FICHE POUR L'EVALUATION DE DEPART B . FICHE ELEVE
1. Renseignements il'ordre général
Nom:. Prénom:...... ,-.Datedenaissance: æilgauche......../10 Correction : lncompatibilités: . ..VisiteMédicale: oul non oul non
2. Expérience de la condüte
3. Connaissance du véhicule
B1
A1
A2
A n n
!
tr
-de5h. tr
+de5h. D
Avec qui ? amis tr pa.rents n auto-école tr
Où (sauf auto-école) : ville tr route tr chemin tr
Si pas auto : vélo tr cyclo tr moto tr autre véh. tr
Date ..
Boîte de vitesses : non E non Ll
oui …afficher plus de contenu…

Expérience de la conduite
Permis possédé ? rf Aucun
1. Adaptation
2. Mémoire Visuelle à Cqrft-terme
3. Prévention des Risques
4. Attention Padagée
5. Concentration
6. C.oordination Motrice
3
3
1
3
3
2
4. Volume de formation prévisionnel
20 h dâ coftduite minimum sot imposéæ par lê régbmentation
Propositions Heures Pratique: 31 A
Nom : Duboscq Kempl
Dale de nalssance : â2-04-199I)
Nationalité : France
Conection; Oui
Visite Médicale : Non
...;Permis AM . Pennis B
7. Temp de Réaction
L lnhibition
9. Estimation
10. Largeur Champ de Vision
11. Obéissarrce aux Règles
12. Balayage Visuel
Permis A2
, Route
; Moto legère (A'l)
Obtenu le :
.Permis A1 -..:Permis A …afficher plus de contenu…

vos compétences psychomotrices,
. vos motivations. lll - Le moyen utilisé
Cette évaluation est réalisée dans le véhicule-école avec votre futur moniteur.
' lV- Information du public
Le procédé de l'évaluation est porté à la connaissance du public par un affichage dans les locaux de l'école de conduite. rlcm, poun L,Év.l,Luruox op uûplnt g - ncr.rr ÉLÈvE
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