Gemo
Formation initiale Ì ou en alternance Ì
Ne rien inscrire dans ce cadre
Date de réception : ................... Date d'entretien : ...................... N° de dossier : ..........................
Photographie à agrafer ou à coller
Etat civil
Nom : ...........................................................................Prénom : ................................................ Sexe : J M JF Adresse permanente : ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Code Postal : ................................................................... Ville : .............................................................................. Tél. : ........................................................................ Portable : .............................................................................. E mail : ....................................................................................................................................................................... N° de Sécurité Sociale : ................................................................................................................................................. Nationalité : ............................................................................................................................................................... Date de naissance : .................................. Lieu de naissance : ..............................................................................
Situation familiale
Nom et prénom du chef de famille : .......................................................................................................................... Domicile