Caisse Nationale de Sécurité Sociale des Non Salariés
Formulaire de demande d’Affiliation
Antenne de wilaya :………………………………...……..
1. Etat Civil de l’assujetti

Nationalité : ………………………………..….……

Nom :………………………………………….…… ………………
Né (e) le :

Prénoms :…………………… …………………………………………

à : …………...…………………………………………..…………………...……

Prénom du père : ……………………………………..………..
Nom et prénom de la mère :……………………………………………………………………………………………………………….…
Situation de famille : Célibataire

Marié (e)

Divorcé (e)

Veuf (ve)

Epouse ou Veuve de : …………………………………………………………………………………………………..……………………...
Adresse personnelle : …………………………………………………………………………………………….…………………………...
…………………………………………………………………………………………………..…………

Tél. :……………………..……….

2. Activité de l’assujetti
Profession principale non salarié :……………………………………………………………………….……………………………...
Adresse professionnelle : ………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
Téléphone : …………………………………..

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Fax : …………………………………….

Date de début d’activité :
L’assujetti est-il propriétaire, associé ou gérant de l’exploitation ? …………………………………………………
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3. Renseignement sur l’activité exercée en association ou en société
Si l’établissement est exploité en association ou en société, joindre au formulaire un exemplaire des statuts.
Forme juridique : SARL
Société Par Actions

Société en Nom Collectif
Société en participation

Société en commandité simple
Société en commandité par action

Noms et Prénoms des associés :…………………………………………………………………………………………………….………
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4. Autres renseignements :
L’assujetti a t-il d’autres activités professionnelles ? :

OUI

NON

Si oui indiquer lesquelles et leurs adresses :…………………………………………………………………………………………