Cadre réservé à l’administration

TV délivré n° Valide du / / au / /

N° dossier : Titre remis le : Signature de l’intéressé(e) :

PREFECTURE DE LA SEINE-ET-MARNE
Direction de la Citoyenneté et de la Réglementation Service des Etrangers/Asile/JCH

DEMANDE DE TITRE D’IDENTITE ET DE VOYAGE
Uniquement pour les bénéficiaires de la protection subsidiaire voyage restreint ou réfugiés de fait

n° carte de séjour : …………………………………………………. Nom de naissance : …………………………..… Nom de l’époux (s’il y a lieu) : ……………………… Prénoms : …………………………………………………………………………..………………… Date de naissance : ………………………………Lieu : ………………………………………..….. Nationalité : ………………………………………………………………………………………….. Domicile : …………………………………….. …..………………………………… …………………………………………………………………………………. Téléphone (obligatoire) :………………………………………………………….… Taille : ………………………………….…. (obligatoire) Couleur des yeux : ……………………….. (obligatoire) Préciser le motif de la demande (cocher la case) : Première demande Changement d’adresse Renouvellement Prorogation Pour les « réfugiés de fait » : répondre aux questions suivantes :
Raisons pour lesquelles vous ne pouvez pas obtenir de passeport (joindre les justificatifs) : Motif(s) du voyage :

Pays de destination et de transit :

Fait à : Signature :
Si le titulaire est un mineur, vous devez préciser qui est le demandeur : Nom: prénom : qualité : père, mère, ou tuteur barrer les mentions inutiles

, le

L’article 154 du Code Pénal sanctionne d’une peine d’emprisonnement et d’amende, toute personne ayant fait de fausses déclarations ou fourni de faux renseignements en vue d’obtenir indûment la délivrance par une administration publique d’un document constatant un droit, une identité, une qualité ou accordant une autorisation. La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce document. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données concernant le demandeur auprès de la Préfecture de sa résidence.