Le guetteur mélancolique

345 mots 2 pages

1 FORMULAIRE PAR CENTRE !!!

SI VOUS ETES PLUSIEURS PSRPM AFFECTES A LA RADIOLOGIE DE VOTRE CENTRE, REMPLISSEZ UN SEUL FORMULAIRE.

1. Coordonnées

Nom : .............................................

Prénom : .............................................

Email : .............................................

Téléphone : .............................................

Top of Form
Je veux rester anonyme : OUI/NON

Centre employeur : .............................................

Centres d’intervention dépendants de l’employeur ou nombre de centres (radiologie uniquement !) : .............................................

|Nom du centre | |
|Nombre de PSRPM affectés en radiologie | |
|ETP contractuel |ETP effectif |ETP non pourvus |
| | |(embauche en cours) |
| | | |

2. Equipements

|Pour chaque type d’équipement, cocher les cases et indiquer l'ETP réel consacré physicien et l'ETP délégué |
|Equipement | |Activité |Cocher les cases des missions pour lesquelles vous intervenez | | |
| |Nombre |moyenne | | | |
| | |(patients/a| | | |
|

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