Tampon dateur de la MDPH

Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH

N° 13788*01

A - Identification de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande
Nom de naissance :
Nom d’épouse ou nom d’usage :
Prénom(s) :
Sexe :
❍ Masculin ❍ Féminin
Nationalité : ❍ Française
❍ EEE ou Suisse

❍ Autre

Date de naissance :
Lieu de naissance : Code postal : Commune : Pays :
Si vous résidiez à l’étranger, précisez votre date d’entrée en France :
N° de sécurité sociale :
Nom de l’organisme de sécurité sociale :
Si vous avez déjà un n° de dossier MDPH, précisez : Le n° :

Dans quel département ?

A2 - Adresse actuelle de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande
N° :
Rue :
Complément d’adresse : Commune :
Code postal : Fax :
Téléphone :
Adresse électronique :
Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (association, centre d’hébergement ou d’action sociale), précisez lequel :

A3 - Autorité parentale ou délégation d’autorité parentale (pour les mineurs)
Mère
Nom :
Prénom :
N° et Rue :
Complément d’adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Fax :
Adresse électronique :

Espace réservé
P 1 1 1 0 6 0 1 G
DMDPH

Père

Page 2/8

Nom :

Prénom :

Précisez qui détient l’autorité parentale : ❍ Mère
❍ Père
Si autre, précisez les coordonnées de la personne ou organisme :
N° :
Rue :
Complément d’adresse : Commune :
Code postal : Fax :
Téléphone :
Adresse électronique :

❍ Les deux

❍ Autre

A4 - Représentant légal (pour les adultes - le cas échéant)
❍ Tutelle
❍ Curatelle simple
❍ Curatelle renforcée
Nom de la personne ou organisme :
Adresse de la personne ou organisme : N° :
Rue :
Complément d’adresse : Commune :
Code postal : Fax :
Téléphone :
Adresse électronique :

❍ Autre

A5 - Identification de l’organisme payeur de prestations familiales
Précisez le numéro d’allocataire :
Nom et prénom de l’allocataire :
Nom de l’organisme :
Adresse de l’organisme : N° :
Rue :
Complément d’adresse : Commune :
Code postal :

❍ CAF

❍ MSA