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Pages: 95 (23735 mots) Publié le: 1 septembre 2014
Parution : octobre 2013

Rapport
Accident survenu le 16 octobre 2012
sur l’aérodrome de Lorient Lann Bihoué (56)
au Bombardier CRJ-700 immatriculé F-GRZE
exploité par Brit Air

Bureau d’Enquêtes et d’Analyses
pour la sécurité de l’aviation civile

Ministère de l’Ecologie, du Développement durable et de l’Energie

Les enquêtes de sécurité

Le BEA est l’autorité française d’enquêtesde sécurité de l’aviation civile. Ses
enquêtes ont pour unique objectif l’amélioration de la sécurité aérienne et ne
visent nullement la détermination des fautes ou responsabilités.
Les enquêtes du BEA sont indépendantes, distinctes et sans préjudice de toute
action judiciaire ou administrative visant à déterminer des fautes ou des
responsabilités.

2

F-GRZE - 16 octobre 2012

Tabledes matières
LES ENQUÊTES DE SÉCURITÉ

2

GLOSSAIRE 5
SYNOPSIS 7
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE

9

1.1 Déroulement du vol
1.2 Tués et blessés
1.3 Dommages à l’aéronef
1.4 Autres dommages
1.5 Renseignements sur le personnel
1.5.1 Commandant de Bord (CdB)
1.5.2 Copilote
1.6 Renseignements sur l’aéronef

9
10
10
10
11
11
11
12

1.6.1 Généralités
1.6.2 Masse etcentrage
1.6.3 Performances
1.7 Renseignements météorologiques
1.8 Aides à la navigation
1.9 Télécommunications

12
13
13
14
14
15

1.9.1 ATIS
1.9.2 Contrôle de Lorient Lann Bihoué
1.10 Renseignements sur l’aérodrome

15
15
15

1.10.1 Généralités
1.10.2 Piste 07/25
1.10.3 Homologation des pistes 07/25
1.10.4 Balisage diurne de la piste 25
1.10.5 Balisagelumineux de la piste 25
1.10.6 Rétention d’eau sur la piste 25
1.10.7 Mesures d’adhérence fonctionnelle de la piste 07/25
1.11 Enregistreurs de bord

15
15
15
16
18
18
19
20

1.11.1 Exploitation des paramètres
1.11.2 Exploitation des données issues du CVR
1.12 Renseignements sur l’épave et l’impact
1.13 Renseignements médicaux et pathologiques
1.14 Incendie
1.15Questions relatives à la survie des occupants
1.16 Essais et recherches
1.16.1 Examens
1.16.2 Evaluation de l’état de contamination de la piste
1.16.3 Etude des performances de l’avion

20
22
22
23
23
24
24
24
24
25

3

F-GRZE - 16 octobre 2012

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion
1.17.1 Brit Air
1.17.2 Base Aéronavale de Lann Bihoué
1.17.3Surveillance de Brit Air
1.18 Renseignements supplémentaires
1.18.1 ASR de l’équipage de l’avion précédent (Embraer 145)
1.18.2 Evénements antérieurs à Lorient Lann Bihoué
1.18.3 Règles et particularités relatives aux pistes mouillées
ou contaminées par de l’eau
1.18.4 Plan d’actions de la DGAC
1.18.5 Témoignage de l’équipage de conduite
1.18.6 Système embarqué de prévention des sorties depiste
1.18.7 Evaluation, prise en compte et standardisation
de la transmission de l’état de la piste
1.18.8 Actions de sécurité depuis l’accident

2 - ANALYSE

28
28
36
37
38
38
38
38
39
39
43
43
43

45

2.1 Scénario
2.2 Performance humaine

45
46

2.2.1 Gestion des ressources de l’équipage
2.2.2 Gestion des erreurs et des menaces
2.3 Méthodes de l’exploitant46
46
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2.3.1 Performances des fonctions formation, entraînement
et contrôle des équipages
2.3.2 Documentation
2.3.3 Vols de cinq étapes
2.3.4 Culture de sécurité
2.3.5 Evaluation et surveillance des équipages
2.4 Exploitation de l’aérodrome

47
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48
49
49
50

2.4.1 Exploitant de l’aérodrome
2.4.2 Caractéristiques de la piste
2.4.3 Etat de la piste

3 -CONCLUSION

50
50
50

52

3.1 Faits établis par l’enquête
3.2 Causes de l’accident

4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE
4.1 Balisage lumineux de la piste
4.2 Zones de rétention d’eau de la piste 07/25
4.3 Gestion des menaces et des erreurs
4.4 Niveau professionnel des équipages
4.5 Gestion du risque fatigue
4.6 Clarification du MANEX et de la DR
4.7 Symposiums de la DGAC...
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