DEMANDE D’ALLOCATION DE SOLIDARITE SPECIFIQUE
Aide demandeur d’emploi

Vous avez atteint ou vous allez atteindre le terme de vos droits aux allocations de l’assurance chômage.
Si vous êtes inscrit comme demandeur d’emploi, remplissez la demande et adressez-la au pôle emploi de votre domicile.
Date prévue de fin d’indemnisation :
Date de fin du contrat de travail :

Cadre réservé à Pôle emploi

RÉCEPTION r

LIQUIDATION r

MISE EN INSTANCE r

N° D’IDENTIFICATION :

DOSSIER N° :

N° D’IDENTIFICATION :

DOSSIER N° :

À remplir par le demandeur * r M.

r Mme

r Mlle

Nom de naissance:
Nom d’usage (nom d’épouse, etc.) :
Prénom : à N° Sécurité Sociale (NIR):

r Marié(e) r Veuf(ve)

Nationalité :

r Partenaire PACS r Concubin(e) r Célibataire r Séparé(e) / Divorcé(e) Enfants à charge :

Adresse :
N° :
Bât., esc. :

Rue, bld., av. :
Code postal :

Commune :
Tél. (facultatif) :
Email (facultatif) :

@

Acceptez-vous de recevoir de Pôle emploi ? des SMS : r Oui r Non

des e-mails : r Oui r Non

* Sauf indication contraire, les réponses aux questions contenues dans ce document sont obligatoires.
Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de vos droits au titre de l’allocation de solidarité spécifique.
Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d’autres organismes de protection sociale ou concourant à votre reclassement. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent auprès de Pôle emploi conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collecte de ces données.

Direction de la communication de Pôle emploi © - Juillet 2009 - Com n° 141 – Nom de l’imprimeur RC PARIS B xxxxxxxxx –

Né(e) le

Attention! Si