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Math Sup/Math Spé
G.S.A
Av. Mohammed VI, Km 4,2 (Route des Zaërs) Souissi - Rabat ( : (0537) 75 19 20 / 65 68 68 / 65 92 92 - Fax : (0537) 65 97 70

CENTRE ATLAS DES CLASSES PREPARATOIRES AUX GRANDES ECOLES D’INGENIEURS

DOSSIER D’INSCRIPTION

Nom Prénom Code V. * Code I. *

: ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... : .....................................................................................

* Réservé à l’administration

Etablissement d’Enseignement Privé Programme autorisé par le Ministère de l’Education Nationale et de la Jeunesse sous le N° DLCP 01/0006/03

INFORMATIONS PERSONNELLES
Etudiant : Photo
Nom : ……………………………………………………………..…………..………… Prénom : …………………………………………………………..…………..……….. Sexe : q Masculin q Féminin

Né(e) le : ………………………………… à ………………………..……………… Nationalité : ………………………………………………………..…..………………. Etablissement secondaire fréquenté………………………………..………..………

Adresse personnelle : ……………………….……………………….…..………….…..………...........
……………………….……………………….…..………….…..………...……………………….…………….. …………………………………………………………Ville : ……………… Pays : ……………...………….. ( : …..……………..…………….Fax : …………………………. E-mail : …………..………….…………..

Adresse des parents : …………………………….…………………………….………………………..
………………………………………………….……..Ville : ………………..…… Pays : …………………… ( : …..……………..…………….Fax : …………………………. E-mail : …………..………….…………..

Parents :
Père :
Nom :………………………………………………………………………...…………………...………………. Prénom : …………………………………………………………………...…………………...……………..... Profession : ………………………………………………………………………………………...…………… Lieu du travail : …………………………………………………………………………………...……………. ………………………..………………………..…….. Ville : ………………..…… Pays : …………………… ( : ………………………..…….. Fax : ………………..………. E-mail : …………………..……….……....

Mère :
Nom

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