Questionnaire ifsi

729 mots 3 pages

ÿþNom de l’enfant date :

Questionnaire parental / enfant de 4 ans

Questionnaire rempli par : le pére 0 la mére 0 autre précisez :

Date de naissance de l’enfant :

Date de la consultation

Este 2) Ss
Grossesse et naissance (prématurité, faible poids, enfant adopté) :

Age de la marche :

Traitements en cours : oui non
Précisez
Hospitalisations depuis l’examen de 3 ans oui non
Si oui nombre et motifs :
Votre enfant a-t-il eu des difficultés de langage oui non
A-t-il déja été reéduqué(e) …afficher plus de contenu…

oi non
Mange-t-il entre les repas (grignotage) ? oui non
Faut-il le forcer ou le freiner pour manger? oui non
Prend-il au moins un repas par jour avec les parents ? oui nono
Prend-il un petit déjeuner ? oui non
Boit-il uniquement de l'eau (pas de soda, coca, sirop ..) oi nono
Prend-il un gotiter l'aprés-midi ? oui nono
Composition ?

Se brosse-t-il les dents tous les jours ? oui non
Votre enfant

Dort-il dans le lit des parents une partie de la nuit ? oui nonO
Prend-il un biberon la nuit ? oui nonO
Ronfle-t-il reguliérement en dormant ? oui …afficher plus de contenu…

oui nonO

Nom de l’enfant Shih

Est-il a l'aise avec l'utilisation de la fourchette et du couteau pour manger - non
Sait-il s'habiller seul ? non
Sait-il découper avec des ciseaux ? -- non
Est-il a l'aise avec les puzzles et les activites de construction ? - non 0
Est-il attiré par les activites manuelles (bricolage, gommettes, pate a modeler) ? non Oj

CONTROLE SPHINCTERIEN

Votre enfant est-il :
Propre de jour ?
A-t-il des accidents dans la journée (slip taché ? gouttes 7...)

COMPORTEMENT

Votre enfant :
Bouge-t-il tout le temps ? ------------------------------------------2- nnn nnn nnn nnn enna non

--oui0 = nonO
--oui

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