Recueil de données en crèche (questionnaire parents)
Localité de résidence : ________________
Situation de famille : __________________
Age du Père : __ Exerce-t-il une activité professionnelle ? _______________
Age de la Mère : __ Exerce-t-elle une activité professionnelle ? _______________
Age des frères et sœurs : ________________
A quel terme est-elle née ?_____
Type d'accouchement (voies basses/césarienne, avec ou sans péridurale) ?_________
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A la naissance : Taille : _____ Poids : _______ PC : ____ Indice d'Apgar : _______
Quel est le mode d'accueil ? ___________ Date d'entrée : ___________
Conditions d'adaptation : _____________________
A ce jour : Taille : ______ Poids : _____ PC : ______ Nombre de dents : _______
Antécédents médicaux/chirurgicaux/hospitalisations : _________________________
A-t-elle reçu une alimentation au sein (si oui, combien de temps)? _______________
Exemple de repas sur une journée :________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
Mange-t-elle seule, avec de l'aide ? _______ Mange-t-elle des morceaux ?_________
A la cuillère ou à la fourchette ? __________ Boit-elle au verre? ___________
Combien de selles/jour ?______
L'acquisition de la propreté est-elle réalisée, en cours, pas commencée ? __________
Age de l'acquisition de la marche : ______ Monte-t-elle les escaliers ? ___ Un pied après l'autre? _____
Fait-elle du tricycle ?___________
Combien d'heures dort-elle par 24H ?____ Heure du coucher et du réveil : _________
Combien de temps dure la sieste ?_______
Quels sont ses signes de fatigue observables