L'expetise en sécurité sociale

Pages: 11 (2698 mots) Publié le: 5 janvier 2011
L'expertise en Sécurité Sociale
L'expertise L 141-1
Ce qu'est l'expertise L 141-1
- Les avis médicaux pris par les médecins conseils des Services Médicaux
de l'Assurance Maladie peuvent être contestés par les assurés sociaux et
dans certains cas par leur médecin traitant.
- En cas de contestation d'un avis portant sur l'état de santé du bénéficiaire,
la voie de recours légale estl'expertise médicale L 141-1.
- C'est une procédure précise, spécifique, inscrite dans le Code de la
Sécurité Sociale. Sa mise en oeuvre permet une solution rapide à des litiges
portant sur des prestations revêtant un caractère alimentaire (Indemnités
Journalières) ou un intérêt thérapeutique.
- Ses conclusions s'imposent aux parties dans sa forme habituelle
(contentieux entre un assuré ou sonmédecin traitant et la Caisse
d'Assurance Maladie). Elle ne représente qu'un avis technique si elle est
diligentée à la demande du Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale.
Ce que n'est pas l'expertise L 141-1
Le contentieux général
Le contentieux général porte sur les refus administratifs de la Caisse. Il
concerne les litiges portant sur les immatriculations, les droits aux IndemnitésJournalières, les ouvertures de droits aux prestations.
Les contestations sont à adresser en premier lieu à la CRA avant une
éventuelle saisine du TASS, de la Cours d'Appel puis de la Cours de Cassation.
- CRA : Commission de Recours Amiable
- TASS : Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale
- Cours d'Appel (chambre civile, avec l'aide d'un avocat)
- Cours de Cassation
2 Expertise en SécuritéSociale - 18/01/05 - Dr D. JULIAN
Le contentieux technique
Le contentieux technique concerne les contestations d'avis sur invalidité,
inaptitude et attribution de taux d'Incapacité Permanente Partielle (IPP) en
accident du travail (AT) ou maladie professionnelle (MP).
- Invalidité : incapacité de travail ou de gains > 2/3 avant 60 ans (catégorie I, II
et III).
- Inaptitude : incapacitétotale à la poursuite d'une activité professionnelle (ou
mise en danger grave pour la santé ou la vie) entre 60 et 65 ans.
- Taux d'IPP en AT ou en MP : permet l'attribution d'un capital ou d'une rente.
Les trois niveaux de juridiction sont :
- le TCI : Tribunal du Contentieux de l'Incapacité,
- le CNIT : Cours Nationale de l'Incapacité ou de la Tarification,
- la Cours de cassation.
L'expert "L141-1"
- L'expert missionné pour l'expertise L 141-1 doit trancher un désaccord
médical portant sur l'état de santé d'un patient. Après examen du patient et
des pièces qui lui sont fournies par les parties il émet un avis médical qui
sera transmis au Service Médical de la Caisse. Seules ses conclusions
(oui/non, avis favorable/défavorable) seront transmises aux services
administratifs de laCaisse.
- Il existe une liste de médecins experts "L 141-1" de sécurité sociale.
- DU d' Etudes Relatives à la Réparation Juridique du Dommage Corporel.
- Lorsqu'une expertise est diligentée, le médecin conseil du Service Médical
de l'Assurance Maladie propose trois noms d'experts "L 141-1" au médecin
traitant du patient en litige avec la Caisse d'Assurance Maladie.
Les principaux motifsd'expertise L 141-1
Les contestations conduisant à la mise en oeuvre de l'expertise L 141-1
concernent le risque maladie et le risque accident du travail - maladie
professionnelle (AT-MP).
3 Expertise en Sécurité Sociale - 18/01/05 - Dr D. JULIAN
Le risque maladie
- Contestation d'un avis de fin de versement d'indemnités journalières
(stabilisation) : l'état du patient n'est plus évolutif, ilpeut bénéficier d'un
traitement au long cours mais l'arrêt de travail n'apporte plus rien en terme
de soins.
- Contestation de refus d'exonération du ticket modérateur (ALD 30,
pathologie "hors liste", poly pathologie invalidante) : les critères
d'exonération selon les recommandations du Haut Comité Médical de la
Sécurité Sociale ne sont pas réunis.
Le risque AT-MP
- Contestation de...
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