Adresse électronique

bouton droit, puis choisissez Changer d’image. Nom Fonction Nom Fonction Nom Fonction Tél [Téléphone] Télécopie [Télécopie] [Adresse électronique] Tél [Téléphone] Télécopie [Télécopie] [Adresse électronique] Tél [Téléphone] Télécopie [Télécopie] [Adresse électronique] Informations sur l’entreprise [Entreprise] [Adresse, Code postal, ville, Pays] Tél[Téléphone] Télécopie [Télécopie] [Site web]

: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l’autorité parentale/du tuteur légal 11. Numéro national d’identité, le cas échéant 12. Type de document de voyage X Passeport ordinaire Passeport diplomatique Autre document de voyage (à préciser) : Passeport de service Passeport officiel 13. Numéro du document de voyage 14. Date de délivrance 15. Date d’expiration 142047156 11-01-2014 10-01-2019 17.Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur Passeport

Pour les mineurs: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/du tuteur légal Numéro national d'identité, le cas échéant Type de document de voyage Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service Passeport spécial Autre document de voyage (à préciser): 14. Date de délivrance 15. Date d'expiration 11. 12. Passeport officiel 13. Numéro du document de voyage 17. 16. Délivré par Adresse du domicile du demandeur Numéro(s)

: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l’autorité parentale/du tuteur légal 11. Numéro national d’identité, le cas échéant 12. Type de document de voyage X Passeport ordinaire Passeport diplomatique Autre document de voyage (à préciser) : Passeport de service Passeport officiel 13. Numéro du document de voyage 14. Date de délivrance 15. Date d’expiration 132031292 18-01-2013 17-01-2018 17.Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur Passeport

D - Présentation du candidat. (Cocher la case correspondante.) Le candidat se présente seul : [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du candidat individuel, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l’établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET.] Le candidat est un groupement d’entreprises : conjoint OU solidaire En cas de groupement conjoint, le mandataire est

sécurité sociale : Nom de l’organisme de sécurité sociale : Si vous avez déjà un n° de dossier MDPH, précisez : Le n° : Dans quel département ? A2 - Adresse actuelle de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande N° : Rue : Complément d’adresse : Commune : Code postal : Fax : Téléphone : Adresse électronique : Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (association, centre d’hébergement ou d’action sociale), précisez lequel : A3 - Autorité parentale ou délégation

A2 - Adresse actuelle de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande N° : Rue : Complément d’adresse : Commune : Code postal : Fax : Téléphone : Adresse électronique : Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (association, centre d’hébergement ou d’action sociale), précisez lequel : A3 - Autorité parentale ou délégation d’autorité parentale (pour les mineurs) Mère Nom : Prénom : N° et Rue : Complément d’adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Fax : Adresse électronique : Espace

familles  et  conjoints  (mariage,  P.A.C.S.  ou  vie  maritale  reconnue ou non) ;  ­ les personnes qui auront fraudé pour participer au concours en violation du règlement ;  ­  les  personnes  qui  n’auront  aucunement  justifié  de  leur  nom, prénom, adresse légale et état   civil  complet   sur  demande  de  la  Société  Organisatrice  ou  qui  les  auront  fournis  de  façon  inexacte.     ARTICLE 4 ­ COMMENT PARTICIPER AU JEU ?  Pour participer, il suffit de :  ­  se  connecter  au  site  communautaire 

6. Pays de naissance Nationalité à la naissance, si différente: 8. Sexe □ Masculin □ Féminin 9. État civil □ Célibataire □ Marié(e) □ Séparé(e) □ Divorcé(e) □ Veuf (Veuve) □ Autre (veuillez préciser) 10. Pour les mineurs: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/du tuteur légal □ Autres Responsable du dossier: 11. Numéro national d'identité, le cas échéant Documents justificatifs: □ Document de voyage □ Moyens de subsistance

NON PUBLIÉES AU J.O.A.F.E. ADRESSE DE GESTION Titre court de l’association : Chez : Mme Mlle M. Nom : PRODUCTION LA SOURIS HERNANDEZ Prénom : MICHELLE Etage, escalier, appartement N° Immeuble, bâtiment, résidence 02 Extension Allée Type de voie Code postal SYLVESTRE Nom de la voie Commune / Localité Lieu-dit ou boîte postale 33138 TAUSSAT Téléphone de l’association : (recommandé) 06 40 52 67 08 Adresse électronique de l’association : productionlasouris@gmail