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OU EN COURS DE CYCLE Fédération Wallonie-Bruxelles → Fédération Wallonie-Bruxelles FORMULE I à remplir en 1 exemplaire Le(s) soussigné(s) (nom en imprimé, prénom) : ………………………………………………………………………………………………………………………….. domicilié(s) à (rue, n°, code postal, commune) : ……………………………………………………………….……………………………………………………..….. ………………………………tél. :…………………E-mail……………………………………….…………..……... si la demande est la conséquence d’un changement de domicile, indiquer aussi la nouvelle adresse : ……………………………………………………………………………………………………………

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615-23 et D.61542 du code de |a sécurité socia|e} (art.L.162-4-1-1er a|.,L.16244. L.315.2, L.321-1-5, L.323-6, R.32,t.2,.R.323.11-1, numéro d'immatriculation hOfïl (sulvi s'ity 1890425388123 CRELIER a lieu du nom d'époux(se)) prénom curLHEM code de I'organisme de rattachemenl goir votre ville attestation papier vitale) 0r'7 4a4r6]- de votre adresse habituelle) adreSSe Où le malade peut être visité (si différente () n'de téléPhone : code postal bâtiment: escalier:

avocat.michel.dufranc@one.co.il Contact téléphonique : 00(225) 66 45 48 94 FORMULAIRE GAGNANT MICROSOFT WINDOWS LOTERIE NOM : PRENOMS : : DATE ET LIEU DE NAISSANCE : CODE POSTAL : ADRESSE GEOGRAPHIQUE : TEL/FIXE : EMAIL CONFIRMATION PROFESSION : NATIONALI N° DE REFERENCE : N°DE LOT : : . . . E: . - -1990 -BNK- Chèque postal virement bancaire Signature du lauréat obligatoire NB Se rappeler évidement que le lot doit être réclamé avant plus de dix (10) jours à compté d'aujourd'hui

09/06/2010 • la photocopie recto verso de la dernière facture de téléphone mobile, ou de la prochaine facture de téléphone mobile dans le cas d’un changement d’offre, faisant mention d’un forfait ou d’une option éligible à l’offre • la photocopie du code-barres figurant sur l’iPhone (0885909253418 ou 0885909253517 ou 0885909253562 ou 0885909318476 ou 0885909318810 ou 0885909319152 ou 0885909319510 ou 0885909335985 ou 0885909361984 ou 0885909362226 ou 0885909362479 ou 0885909362721) 3) et renvoyez le

à passer les tests d’admission Admis(e) en : RV pris le : IDENTITE NOM : __________________________ Prénom : _______________________ Sexe : F H Adresse personnelle : ____________________________________________________________ Code postal : ______________________ Ville : _______________________________________ Téléphone fixe: ___________________________ Portable: _____________________________ Email : _________________________________________________________________________ Situation

Partners.     INFORMATIONS SUR L'ENTREPRISE       Raison social Secteur d'activité Adresse de l'entreprise Veuillez cocher cette case si l'adresse de correspondance est la même adresse de l'entreprise     Code postal Adresse de correspondance Code postal Ville Pays Ville Pays   Responsable Décideur de l’inscription M Nom Prénom Fonction Mme Mlle           CHOIX DE LA FORMATION Date de naissance j j m m a a Email Tél Fax Mobile   Formation "Finance

L’assuré Nom : FREMIN DU SARTEL Prénom : Baudouin Adresse : 75 Rue Henri Ghesquiere Code postal : 59160 Ville : LOMME Tél. (où nous pouvons vous joindre en cas de besoin) : Si adresse différente pour la correspondance suite à la déclaration : Adresse : 75 Rue Henri Ghesquiere Code postal : 59160 Ville : LOMME Merci de nous transmettre votre adresse mail afin d’accélérer votre dossier, à défaut nous utiliserons la voie postale : e-mail : baudouindusartel@gmail.com 2. Les références du matériel sinistré

un certain nombre de mentions obligatoires, notamment : - le nom ou la dénomination commerciale de votre entreprise ; - sa forme juridique et le montant de son capital social ; - son adresse - son numéro d'immatriculation au SIRET/SIREN et son code NAF ; - son numéro de téléphone. D'autres ont un caractère facultatif : - numéro de fax ; - adresse du site et/ou adresse email. Si l'AFNOR prévoit de faire figurer ces mentions en haut et à gauche de votre page (lignes 1 à 14), nombre d'entreprises

Monsieur Prénom Nom Adresse Code Postal Ville Monsieur Fonction