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22/08/08

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Formulaire de transfert de Contrat de service

Exemplaire Bouygues Telecom à nous retourner dans l’enveloppe jointe, accompagné des pièces justificatives
A. A remplir par le cédant (titulaire actuel du contrat)
Votre N° Compte Client : N° carte SIM : Je soussigné(e), Nom : Votre N° de mobile à transférer : N° de série de téléphone (IMEI) : Prénom :

Mandataire de la société* (préciser la raison sociale) : dont l’adresse est : Adresse : Code postal : Nom :
*A remplir si nécessaire.

Ville : Prénom : Fait à : le :

déclare céder le bénéfice du Contrat de Service et remettre la carte SIM dont la référence est mentionnée ci-dessus à :

Bouygues Telecom - 20, quai du point du jour - 92100 Boulogne-Billancourt - S.A. au capital de 616 661 789,28 € - RCS Nanterre 397 480 930 - Septembre 2008 - 16235PHR - Dridé 93 Neuilly-sur-

“J’ai remis au bénéficiaire du transfert le Contrat de service initial sur lequel figurent le numéro de client, le numéro de carte SIM et la date du contrat. Je reconnais être responsable du règlement des communications, Forfait et services optionnels liés à mon contrat Bouygues Telecom ou Universal Mobile, jusqu’à la date effective du transfert de bénéficiaire qui me sera confirmée par courrier par Bouygues Telecom après acceptation définitive du dossier. Le bénéfice de l’utilisation de la carte SIM n’étant pas cessible sans accord exprès de Bouygues Telecom. En cas d’absence d’une ou plusieurs pièces justificatives ainsi qu’en cas d’absence de la signature d’une des 2 parties, outre une avance sur consommation qui pourra être demandée au bénéficiaire du transfert de contrat, je suis informé que le dossier incomplet sera retourné directement au bénéficiaire du transfert.”

SIGNATURE OBLIGATOIRE

B. A remplir par le bénéficiaire du transfert

Nouveau titulaire du contrat
■ Mme ■ Melle ■ M ■ Nom :
Prénom : Adresse : Code postal : N° pièce d’identité : Date de naissance :