Grille d’entretien

Date de la visite :

Information générale et financière

□ Madame □ Monsieur □ Mademoiselle
Nom : Prénom Né(e) le :
Adresse :

N° de téléphone :
□ Maison □ Appartement Code :
Possibilité de stationner : □ Non □ Oui : …………………..
Indication complémentaire sur le logement :

APA : □ Oui □ Non Montant :

Information médicale

N° de SS :
Médecin : N° de téléphone
Prise de médicaments : □ Oui □ Non
Régime alimentaire spécifique : □ Diabète □ Sans sel □ Autre :…………….□ Non
Peux préparer ses repas seul(e) : □ Oui □ Non
Difficultés : □ Auditive □ Visuelle □ Motrice □ Autre : ……………..
Peux effectuer sa toilette seul(e) : □ Oui □ Non
Peux s’habiller seule : □ Oui □ Non
Mobilité : □ Oui sans difficulté □ Oui avec difficulté □ Non

Taches a effectué

□ Entretien de la maison □ Entretien du linge □ Promenade
□ Toilette □ Habillage □ Courses
□ Aide administrative □ Préparation des repas
□ Livraison de repas : ………………………………………………………………….

Intervention :

Remarques :

ASSAD secteur S07 Audeux Nord Châtillon
Rachel A
41, rue Thomas Edison
BP 2146 - 25052 Besançon cedex
Tél. : 03 81 41 96 96
Fax : 03 81 52 31 45 accueil@assad25.fr le {date} à Besançon

Référence du dossier : {ref}

Objet : Confirmation de la visite à domicile

{titre de civilité}{nom}

Suite a notre échange téléphonique du {date de l’appel}, nous avons convenu d’un rendez vous pour évaluer vos besoins

Le {date du rendez vous} entre {créneau horaire}

A votre domicile

Veuillez s’il vous plait préparer les document suivant :
{liste des document}

Si le rendez vous doit être déplacer merci de me contacter au 03.81.41.96.96.

Veuillez agréer {titre de civilité}, mes salutations distinguées.

Rachel A
Responsable du secteur
S07 Audeux Nord Châtillon

Planning du Dimanche 3 octobre 2010

| |TAVARES Cindy |CHAY Colette