EXEMPLE DE DEMARCHE DE SOINS AUPRES D’ADULTE
Module 1 : accompagnement d’une personne dans les actes de la vie quotidienne

RECUEIL DE DONNEES : de Mr Georges B
Recueil effectué le (date du jour)
Sources : dossier des soins, médecin, infirmière, le patient et sa famille.

PRESENTATION DE LA SITUATION DE LA PERSONNE
Raison et date d’entrée dans la structure :
Monsieur B Georges a été admis le 7 janvier 2007 en service de réanimation de l’hôpital du val fleuri à Paris pour une insuffisance respiratoire grave.
Antécédents médicaux ou chirurgicaux en rapport avec l’entrée dans la structure :
Insuffisance respiratoire grave consécutive à une pneumonie
Mode d’admission :
SAMU

IDENTITE INDIVIDUELLE ET FAMILIALE DU PATIENT :

Monsieur B Georges est né le 15 juillet 1937 à Paris, il est de nationalité française et parle le français.

PRESENTATION PHYSIQUE :

Monsieur B Georges pèse 68 kg pour 1 m 72, le rapport poids taille est normal. Il porte des lunettes pour lire, il a une prothèse dentaire en haut, il a une audition correcte. Il a des cheveux gris, des yeux marron, la peau est claire et légèrement cyanosée, il n’a aucune cicatrice. Monsieur B Georges n’est pas frileux, ll est vêtu d’une casaque blanche selon le protocole du service de réanimation. Il n’a pas de déformation du squelette, il se déplace sans aucune difficulté chez lui mais pour le moment il est immobilisé au lit en position ½ assise pour les soins. Il est perfusé au bras gauche, il est sous oxygénothérapie et porte des lunettes à oxygène. Il est cohérent, s’exprime très bien, il est orienté dans le temps et dans l’espace.

PRESENTATION PSYCHOLOGIQUE :

Monsieur B Georges est agréable, coopérant, il communique facilement avec le personnel soignant, il souhaite guérir vite pour rentrer chez lui le plus rapidement possible. Il est très entouré, sa femme lui rend visite tous les jours.

PRESENTATION SOCIO PROFESSIONNELLE :

Monsieur B Georges est âgé de 70 ans, il est