Interrogatoire
Motif de consultation :

Renseignements d'ordre administratif : Date (et identification de la personne ayant rédigé l'observation). Nom, prénom, sexe du patient. Pays et ville de naissance. Adresse et numéro de téléphone. Noms et coordonnées du médecin traitant et des divers médecins spécialistes prenant en charge le patient.

Antécédents personnels :
Antécédents chirurgicaux et traumatismes banales : amygdales, végétations adénoïdes, appendicite.
Fractures : sans oublier les traumatismes crâniens, les accidents de la voie publique... complications: nécessité de transfusion sanguine, phlébite, embolie pulmonaire, infection.

Antécédents médicaux numérer successivement au patient les noms de maladies fréquentes qu'il peut omettre de signaler: diabète, hypertension artérielle, asthme, phlébite, ulcère gastro-duodénal, tuberculose, psoriasis (en traduisant ces termes en langage accessible pour le patient). Hospitalisations passées : motif, date, lieu. Maladie sexuellement transmissible: si oui en préciser la nature, le type, le traitement et la durée de ce dernier. Antécédent de dépression ou d'un autre trouble psychiatrique : si oui, rechercher si le malade a été hospitalisé, s'il y eu une tentative de suicide. Surcharge pondérale : si oui, demander quel a été le poids le plus élevé au cours de la vie du patient, le poids habituel. Surveillance médicale en médecine du travail : anomalies constatées (tension artérielle, sucre ou albumine dans les urines, électrocardiogramme). Contexte d'une maladie génétique, métabolique ou de l'évolution à l'âge adulte d'une maladie pédiatrique : demander le carnet de santé retraçant l'enfance et l'adolescence.
Chez la femme: antécédents gynécologiques Date et éventuelles anomalies des premières règles. Régularité des cycles, durée et abondance des règles. Contraception orale ou autres modes de contraception. Nombre de