Exemple de questionnaire pour produits anti-tabac

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  • Publié le : 23 mai 2011
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Questionnaire
Question 1 : Êtes-vous fumeur ? 
Oui
Non
Question 2 : Depuis combien de temps fumez vous ?
Moins d’un mois
Entre un mois et un an
Plus d’un an
Question 3 : Comment estimez vousvotre dépendance ? 
Pas dépendant
Peu dépendant
Dépendant
Très dépendant
Question 4 : Combien de paquets de cigarettes fumez vous par jour ?


3 ou plus 
Question 5 : Avez-vous déjàessayé d'arrêter de fumer ? 
Oui
Non
Question 6 : Combien de fois avez-vous essayé d’arrêter de fumer ?
1 fois 
Plusieurs fois 
Question 7 : Quelle motivation vous pousse à arrêter ?
Entourage Santé 
Économie 
Question 8 : Si vous arrêtiez de fumer, auriez-vous conscience d’économiser sur vos achats de tabac, de 6000dh à 15000dh par an ?
Oui 
Non 
Question 9 : Si vous arrêtiez defumer, auriez-vous conscience d’économiser sur divers problèmes courants, de 4000dh à 8000dh par an ? (brûlure de cigarette, table, siège de voiture abîmé, pressing, désodorisant maison, vêtements,produits entretien peau et cheveux etc.)
Oui 
Non 
Question 10 : À combien estimez-vous le prix de votre vie ?
3000dh 
4500dh 
6000dh 
Ou plus 
 Question 11 : Avez-vous utilisé des produits antitabac ? 
Oui
Non
 Question 12 : Si oui, lesquels ?
Patchs
Chewing-gum
Inhalateur
Traitement médical
Autre (à préciser)
 
Question 13 : Pendant quelle durée avez vous utilisé ces produits ? Moins d’un mois
Entre un mois et 6mois
Entre 6 mois et un an
Plus d’un an

 Question 14 : Classez ces 4 traitements anti tabac selon votre ordre de préférence
Patch
Pastille
Chewing-gumCigarette uni dose 

 Question 15 : Connaissez-vous des personnes de votre entourage qui essayent d'arrêter de fumer ? 

 Question 16 : Prennent-ils des produits anti tabac ? 
Oui
Non
Question17 : Si oui, lesquels ? 
A préciser
Question 18 : Jusqu’à combien seriez-vous prêt à dépenser pour arrêter de fumer ?
3000dh 
4500dh 
6000dh 
Ou plus
Fiche synthétique  
Sexe :
Homme...
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