Fiche de liaison dang
p. 1/2 – Rédigé : V.BREYSSE avec le réseau ville/hôpital - Validé par : Groupe dossier de soins
Nom – fonction et signature du professionnel : DATE: ……………………
Cabinet IDE …………………………………
TELEPHONE: …………………………… MEDECIN REFERENT :………………….
BMR: ……………………..Site:……………….
Allergie:…………………………………………
AUTONOMIE Grille AGGIR = OMS =
� Autonome � Semi autonome � Alité/dépendant
���� Lever : �������� oui �������� non ���� Appui : �������� oui �������� non �������� délai :……..
TOILETTE
� Autonome � Aide partielle � Aide complète VOIE
D’ABORD
Date de pose
Date de surveillance Date de pansement Date de changement aiguille
Date de …afficher plus de contenu…
2/2 – Rédigé : V.BREYSSE avec le réseau ville/hôpital - Validé par : Groupe dossier de soins
TRANSIT
� Continent � Diarrhée � Constipation � Incontinent � Stomie Diamètre poche : Marque :
Traitement : (voir prescription médicale)
Date dernières selles :
ELIMINATION URINAIRE � Continent � Incontinent � Bassin / urinal � Etui pénien
� Urétérostomie � Néphrostomie � Sonde vésicale CH :
Changement de sonde à faire le