Francais
Lire attentivement les instructions au verso – Ecrire en lettres capitales
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(1)
1re demande
Renouvellement
Changement d’établissement
Changement de domicile
Stage
Duplicata
ÉLÈVE :
Nom, Prénom : ……………………………………………………… Date de Naissance : ______/_____/______ Sexe : F M
QUALITÉ ET SIGNATURE DU REPRÉSENTANT LÉGAL :
Nom, Prénom (M, Mme, Melle) : …………………………………………………………………………………….. Adresse (rue ou lieu-dit) : ……………………………………………………………………………………………… Commune : ……………………………… Mobile : (2) Code Postal : ……………. Téléphone fixe : Qualité (1) :
Courriel : …..……………….……@….……….……….(3)
Père Mère Tuteur Autres :…………..………
SCOLARITÉ SUIVIE :
Nom exact de l’établissement : ………………………………………………………………
(Préciser : école, collège, segpa, lycée, lycée technique ou agricole, .….)
Commune : ………………………………………………………… Qualité de l'élève : (1) CLASSE:
Externe
OPTION :
Demi-pensionnaire
Interne
(4)
TRANSPORT DEMANDÉ :
Transport complémentaire : (1)
Autocar
Train
(TUB, Vbus, …)
POINT DE MONTÉE DE RÉFÉRENCE OU GARE DE DÉPART :
Commune
Nom de l’arrêt
Choix du point de montée : consulter le site www.le-loir-et-cher.fr / Routes et transport / Les transports scolaires
(ex : Mairie, la Lande, le Plessis,..)
FRÉQUENTATION :
Jours d'utilisation :
(1)
ALLER RETOUR Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
1 semaine/2
UTILISATION : A compter du : (5) SIGNATURE :
Le Représentant légal certifie exact les renseignements portés sur le présent document et reconnaît avoir pris connaissance des dispositions figurant au dos de cet imprimé, et les accepter : chèque trésorerie Fait à le, Frais de dossier : 40 € Signature : (1) mandat Régie CG 41
(obligatoire)
…………………………… A découper et à garder par la famille – Attention : tout coupon sans date sera refusé ……………………….. Ne concerne que les demandes